Тромболитическая терапия

Абсолютным показанием является массивная ТЭЛА с выраженными нарушениями гемодинамики (шок, стойкая артериальная гипотензия).
Решение о проведении тромболитической терапии может быть также принято у больных с нормальным артериальным давлением и промежуточным высоким риском смер-ти: значительная сумма баллов по шкале PESI в сочетании с признаками дисфункции правого желудочка (по данным ЭхоКГ или результатам КТ) и повышенным уровнем хотя
бы одного из сердечных биомаркеров в крови. Следует также обращать внимание на наличие высо-кой легочной гипертензии (систолическое давление в правом желудочке больше 40 мм рт. ст. ) и выраженные на-рушения дыхания (насыщение артериальной крови кис-лородом ниже 95% в сочетании с суммой баллов больше 8 по шкале Борга, сниженным уровнем сознания или стра-данием). Подобные больные нуждаются как минимум в тщательном наблюдении, поскольку имеется высокий риск декомпенсации гемодинамики с появлением несом-ненных показаний для тромболитической терапии. Чем раньше начата тромболитическая терапия, тем лучше ее результаты. Наилучшие результаты достигаются
при длительности заболевания до 48 ч от момента эмболи-зации. В то же время можно рассчитывать на эффект при продолжительности болезни до 14 сут. Тромболитик целесообразно вводить внутривенно, введение препаратов в легочную артерию не имеет преи-муществ. Исключение составляет полная окклюзия круп-ных легочных артерий, когда возможно селективное вве-дение тромболитика непосредственно в тромботические массы.
Установка кава-фильтра путем пункции бедренной, подключичной или яремной вен перед проведением тром-болитической терапии не рекомендуется из-за высокого риска тяжелых геморрагических осложнений.

Урокиназа. Больным с массивной ТЭЛА и выраженными нарушениями гемодинамики показан «ускоренный» режим введения препарата (внутривенная инфузия 3 млн МЕ за 2 ч). В других случаях возможно проведение инфузии 4400 МЕ/кг за 15—20 мин с переходом на введе-ние 4400 МЕ/кг в 1 ч в течение 12—24 ч. Стрептокиназа. Больным с массивной ТЭЛА и вы-раженными нарушениями гемодинамики показан «уско-ренный» режим введения препарата (внутривенная инфу-зия 1, 5 млн МЕ за 2 ч). В других случаях возможно прове-дение инфузии 250—500 тыс. МЕ за 15—30 мин с перехо-дом на введение 100 тыс. МЕ в 1 ч в течение 12—72 ч.
Алтеплаза. Внутривенно 10 мг в течение 1—2 мин, за-тем инфузия 90 мг в течение 2 ч. Возможен ускоренный ре-жим введения альтеплазы — 0, 6 мг/кг (максимально 50 мг) в течение 15 мин, целесообразность которого можно рассматривать при крайне тяжелом состоянии больного, не оставляющего времени на длительную инфузию препарата.
Проведение тромболизиса при массивной ТЭЛА у больных в раннем послеоперационном периоде всегда связано с риском развития фатального кровотечения.
В случае если с момента операции прошло менее 10 сут и у больного отсутствуют выраженные явления сердечно-легочной недостаточности, начать терапию гепаринами.
При сохраняющейся легочной гипертензии на 10—12-е сутки послеоперационного периода необходимо провести тромболитическую терапию в стандартном режиме. У па-циентов с крайней тяжестью состояния и верифициро-ванной массивной ТЭЛА проведение тромболитической терапии возможно в «ускоренном» режиме (за 2 ч). При развитии жизнеугрожающих кровотечений, со снижени-ем уровня гемоглобина более чем на 20 ед. , тромболитиче-скую терапию необходимо прекратить. Применение общих принципов лечения ТЭЛА у па-циенток с беременностью является оправданным. Прове-дение тромболитической терапии при массивной ТЭЛА позволяет уменьшить проявления правожелудочковой недостаточности и провести роды в срок, а используемые тромболитические препараты не имеют тератогенного эффекта на поздних сроках беременности.