Флеботропная терапия

Фармакотерапия служит неотъемлемым компонентом современного лечения хронических заболеваний вен, а также средством повышения толерантности венозной системы нижних конечностей к неблагоприятным экзогенным и эндогенным факторам. Ее задачами являются:

1. Устранение или уменьшение вено-специфических симптомов и синдромов;
2. Профилактика и лечение осложнений ХЗВ;
3. Потенцирование эффекта компрессионной терапии и других методов лечения ХЗВ;
4. Уменьшение нежелательных побочных эффектов инвазивных методов лечения ХЗВ.

Показания к фармакотерапии хронических заболеваний вен:

1. Наличие субъективных симптомов ХЗВ (С0S-C6S по СЕАР);
2. Хроническая венозная недостаточность (C3-С6 по СЕАР);
3. Боль и другие проявления синдрома тазового венозного полнокровия;
4. Профилактика гипостатических и предменструальных отеков;
5. Профилактика и лечение нежелательных побочных явлений после различных хирургических вмешательств на венозной системе нижних конечностей.
   1. Фармакологические препараты, применяемые при лечении ХЗВ

Средствами базисной фармакотерапии ХЗВ служат флеботропные лекарственные препараты (синонимы: ФЛП, веноактивные препараты,  флебопротекторы, венотоники), которые представляют собой гетерогенную группу биологически активных веществ, получаемых путем переработки растительного сырья или химического синтеза, объединенные способностью повышать венозный тонус, а также уменьшать выраженность вено-специфичных симптомов и синдромов.

Классификация основных флеботропных лекарственных препаратов представлена в таблице

Таблица. Классификация основных флеботропных лекарственных препаратов

1. Механизм действия  флеботропных лекарственных препаратов

Флеботропные лекарственные препараты повышают тонус периферических вен за счет влияния на норадреналин–зависимый механизм, а также благодаря некоторым препарат-специфическим эффектам (таблица). 

Таблица. Терапевтические эффекты и механизмы действия флеботропных лекарственных препаратов.

1. Клиническая  эффективность флеботропных лекарственных препаратов

Основным показанием к применению флеботропных лекарственных препаратов служат симптомы, связанные с ХЗВ: тяжесть в ногах, дискомфорт, зуд, болезненность по ходу варикозных вен, парестезии, ночные судороги, синдром беспокойных ног и др. вено-специфичные жалобы; хронический венозный отек, а также трофические нарушения кожи, включая венозные язвы. Многочисленные клинические испытания свидетельствуют, что на ранних стадиях заболевания (С0S-С2S) все флеботропные лекарственные препараты оказывают хороший  терапевтический эффект в отношении субъективных симптомов, но не внешних проявлений (телеангиоэктазы, варикозное расширение ретикулярных и подкожных вен) ХЗВ.

Вместе с тем, что при проведении фармакотерапии ранних стадий ХЗВ, предпочтение следует отдавать флеботропным лекарственным препаратам (МОФФ, гидроксиэтилрутозиды, диосмин), чья эффективность и безопасность доказаны рандомизированными контролируемыми клиническими испытаниями.  

Хронический венозный отек (С3) служит абсолютным показанием к назначению флеботропных лекарственных препаратов. Согласно данным мета-анализа, наиболее выраженный противоотечный эффект демонстрирует  МОФФ (Детралекс), который и является препаратом первого выбора при хроническом венозном отеке. Гидроксиэтилрутозиды (Венорутон) и экстракт иглицы колючей (Цикло 3 форт) также снижают хронический венозный отек и могут служить препаратами второй очереди. Эффективность немикронизированного (нативного) диосмина в отношении хронического венозного отека значимо от плацебо не отличается. Для оценки эффективности других флеботропных лекарственных препаратов при хроническом венозном отеке необходимо проведение рандомизированных клинических испытаний по унифицированным протоколам.     

Венозные трофические язвы. В настоящее время известны результаты лишь одного мета-анализа, включающего 5 рандомизированных контролируемых испытаний, согласно которому МОФФ в сочетании со  стандартной компрессионной терапией в среднем на 5 недель ускоряет заживление трофических язв площадью до 10 см2.   

Сводные данные по эффективности флеботропных лекарственных препаратов при лечении разных стадий ХЗВ  представлены в таблице. 

Таблица.  Эффективность флеботропных лекарственных препаратов  в отношении различных симптомов и синдромов, связанных с ХЗВ

1. Безопасность пероральных флеботропных лекарственных препаратов

Флеботропные лекарственные препараты хорошо переносит подавляющее большинство пациентов. Нежелательные диспепсические (боли в животе, диарею, рвоту и др.) и вегетативные (бессонница, головокружение и др.) отмечают не более 5% больных. Типичные для различных флеботропных лекарственных препаратов нежелательные побочные реакции представлены в таблице.

Таблица 4.  Возможные нежелательные побочные реакции при использовании различных флеботропных лекарственных препаратов

1. Применение флеботропных лекарственных препаратов у беременных женщин

Во втором и третьем триместрах беременности разрешен прием МОФФ, диосмина, гидроксиэтилрутозидов и комбинации экстракта Гинкго двудольного с гептаминолом и троксерутином. Вместе с тем, отсутствие  серьезных клинических исследований по применению у беременных женщин  флеботропных лекарственных препаратов делает их назначение оправданным лишь в тех случаях, когда польза от применения флебопротекторов  превосходит потенциальные негативные реакции. Не рекомендуется назначать флеботропные лекарственные препараты на период грудного вскармливания.

1. Противопоказания и ограничения по использованию  пероральных флеботропных лекарственных препаратов

Противопоказания к приему флеботропных лекарственных препаратов возникают только в случае их непереносимости или при прогнозируемом высоком риске нежелательных побочных реакций. В силу отсутствия доказательной базы мы не следует назначать флебопротекторы при бессимптомных формах ХЗВ (С0А, С1А, С2А), а также с целью профилактики развития телеангиэктазий, варикозного расширения ретикулярных и подкожных вен. Следует учитывать, что в силу механизмов действия, особенностей фармакодинамики и фармакокинетики, флеботропные лекарственные препараты не могут быть использованы для профилактики и лечения острых венозных тромбозов и варикотромбофлебита. У этой категории пациентов, флеботропные лекарственные препараты могут быть назначены в дополнение к антикоагулянтам, например, с целью ускорения редукции отека.  

1. Режим приема и дозирования флеботропных лекарственных препаратов

Следует назначать адекватные, рекомендуемые производителями,  дозы флеботропных лекарственных препаратов, а также придерживаться стандартных схем и продолжительности лечения. Превышение стандартных суточных доз не всегда повышает клинический эффект, но увеличивает частоту нежелательных побочных реакций, срывающих начатый курс фармакотерапии. Вместе с тем ряд исследований свидетельствует, что в отдельных клинических ситуациях увеличение дозы флеботропного лекарственного препарата может повышать его терапевтическую эффективность. В связи с этим,  в тех ситуациях, когда польза превышает потенциальный риск, доза флеботропного лекарственного препарата после документального обоснования     и получения информированного согласия у пациента может быть увеличена.  

Флебопротекторы целесообразно назначать в виде монотерапии или фиксированных комбинаций, поскольку одновременный прием двух и более лекарственных препаратов, относящихся к родственным химическим классам, не усиливает терапевтический эффект, но увеличивает вероятность развития нежелательных побочных реакций.

Флеботропные лекарственные препараты назначают курсами, продолжительность которых подбирается эмпирически, на основании динамики симптомов и синдромов, продолжительности ремиссии, а также возникновения нежелательных побочных реакций. Для пациентов с начальными стадиями ХЗВ (С0S-C2S) длительность стандартного курса колеблется от 1,5 до 3 месяцев (2,5-3 месяца в среднем). При хроническом венозном отеке (С3), трофических нарушениях кожи, и особенно открытых язвах (С4-6) флеботропные препараты назначают на 6 и более месяцев.

Начало курсового приема флеботропных лекарственных препаратов целесообразно сопрягать с периодом ожидаемого обострения заболевания или вероятного нарушения компрессионного режима. Так, применение средств компрессионной терапии затруднено в жаркое время года, при работе в условиях повышенной температуры и влажности, а также при необходимости соблюдения дресс-кода. Негативный фон, часто приводящий к обострению ХЗВ, создают длительное вынужденное  пребывание в положении сидя или стоя (многочасовые авиационные перелеты, переезды в автобусе и автомобиле и др.), увеличение рабочей (подъем тяжестей и др.) или бытовой (работа по дому или на огороде, уход за лежачими больными и т.д.) физической нагрузки.  

При тяжелых формах ХВН, особенно у пациентов, страдающих ожирением и испытывающих непреодолимые трудности с ношением компрессионных бандажей или медицинского трикотажа, а также когда компрессионная терапия невозможна (тяжелый периферический атеросклероз с лодыжечно-плечевым индексом ниже 0,8; диабетическая ангиопатия; диабетическая стопа; некоторые формы нейропатий и др.) флеботропные лекарственные препараты назначают для постоянного приема.  Наиболее высокий профиль безопасности при длительном (6-12 месяцев) приеме имеет МОФФ.