Трахеостомия - это операция формирования искусственного наружного свища трахеи (трахеостомы) после вскрытия ее просвета. Рассечение стенки трахеи называется трахеотомией, и она является этапом выполнения трахеостомии.
Трахеостомия подразделяется на верхнюю, среднюю и нижнюю. Ориентиром для подразделения является перешеек щитовидной железы. Он прилежит к трахее спереди на уровне от 1-го до 3-го или от 2-го до 4-го ее хрящей.
При верхней трахеостомии вскрытие просвета трахеи выполняют выше перешейка щитовидной железы рассечением 2-го и 3-го полуколец, при средней - на уровне перешейка после его пересечения и разве- дения культей в стороны, при нижней трахеостомии трахею вскрывают ниже перешейка, обычно пересекают 4-е и 5-е хрящевые полукольца.
Особой разновидностью трахеостомии является чрескожная пункционная микротрахеостомия (трахеоцентез). Микротрахеостомия (микро- + трахеостомия) - пункция трахеи через кожу, производимая толстой хирургической иглой по срединной линии шеи под щитовидным хрящом.
Для выполнения чрескожной трахеостомии подходят два способа, основанных на методике Сельдингера. В настоящее время наиболее популярным является метод Cliaglia, разработанный Cliaglia и соавт. в 1985 году, при котором используется несколько расширителей (дилататоров) разного диаметра. При другой методике, описанной Griggs и соавт. в 1990 году, применяется техника одномоментного расширения трахеостомического отверстия с помощью модифицированного зажима Howard-Kelly, выступающего в роли трахеального дилататора.
Чрескожная трахеостомия может выполняться у постели больного анестезиологом и не требует перевода в операционную. Необходимо проведение мониторинга (ОИТ) и помощь среднего медицинского персонала.
Показания к трахеостомии
♦ Оптимизация условий для прекращения вентиляции легких с положительным давлением и седации.
♦ Восстановление проходимости верхних отделов дыхательных путей ниже места обструкции.
♦ Предотвращение аспирации содержимого глотки или желудочно-кишечного тракта.
♦ Улучшение условий для санации трахеобронхиального дерева.
♦ Необходимость длительного поддержания проходимости дыхательных путей пациента.
Обстоятельства, при которых традиционная хирургическая трахеостомия может быть более безопасной, чем чрескожная методика
♦ Экстренная установка трахеостомической трубки.
♦ Плохо пальпируемые анатомические ориентиры:
◊ очень тучные пациенты
◊ очень короткая или толстая шея
◊ увеличенная щитовидная железа
◊ не пальпируется перстневидный хрящ
◊ большое смещение трахеи
♦ Инфекция в области точки, выбранной для трахеостомии.
♦ Детская возрастная группа (спорный вопрос). У детей трахея более податлива, чем у взрослых, поэтому она имеет тенденцию к спадению при давлении на нее расширителем.
♦ Предшествующие операции на шее могут изменить ее анатомию.
♦ Нестабильный перелом шейного отдела позвоночника.
♦ Потребность в ПДКВ >15 см вод. ст. , так как во время процедуры может быть скомпрометирована оксигенация крови.
♦ Злокачественные новообразования в месте трахеостомии.
♦ Неуправляемая коагулопатия рассматривается как относительное противопоказание.
Преимущества чрескожной трахеостомии перед традиционной методикой
♦ Относительно простая техника исполнения, подходящая для обученного персонала в обстановке интенсивной терапии.
♦ Для чрескожной трахеостомии не требуется условий операционной. Процедура обычно выполняется под местной анестезией с седацией и нервно-мышечным блоком.
♦ При формировании отверстия между кольцами трахеи кровеносные сосуды обычно не повреждаются, в результате чего уменьшается кровопотеря. Кроме того, трахеостомическая трубка точно соответствует отверстию в трахее и таким образом сводится к минимуму любая склонность к кровотечению после процедуры.
♦ Частота инфекционных осложнений при чрескожной трахеостомии составляет от 0 до 3, 3%, тогда как для открытой трахеостомии сообщалось о таком высоком значении данного показателя, как 36%.
♦ Частота возникновения стенозов при чрескожной трахеостомии составляет от 0 до 9%. Данные о количестве поздних осложнений после открытой трахеостомии, таких как стеноз трахеи, трахеомаляция, свищ и рубцевание, широко варьируют.
♦ Маленькое и аккуратное отверстие после дилатационной трахеостомии обычно закрывается менее грубым рубцом.
Описание методик чрескожной трахеостомии
Для проведения операции используют различные наборы для выполнения трахеостомии по методикам Сигли (с помощью серии дилятаторов увеличивающегося диаметра) или Григза (с помощью дилятационного зажима Ховарда-Келли с внутренним каналом для проводника).
Операция трахеостомии, производится интубированному больному под общей внутривенной анестезией (пропофол, фентанил + атропин). Возможно применение кетамина и реланиума. Также обязательно применение миорелаксантов (ардуан), которое исключает возникновение кашля при пункции трахеи, что значительно снижает риск травмирования задней стенки трахеи. Непосредственно перед операцией следует увеличить подачу О2 во вдыхаемой смеси, чтобы исключить элемент гипоксемии. При наличии фибробронхоскопа весь ход операции контролируется визуально через интубационную трубку с применением специального коннектора, позволяющего проводить адекватную ИВЛ в течение всей операции.
При этом режимы ИВЛ корректируют с учётом повышения сопротивления вдоху. Вначале интубационная трубка подтягивается вверх до положения, когда герметизирующая манжета находится над голосовыми складками. Контроль положения трубки осуществляется путём визуализации светового пятна бронхоскопа на передней поверхности шеи пациента.
При невозможности бронхоскопического контроля, во время подтягивания интубационной трубки при пальпации трахеи ощущается смещение манжеты вверх.
Далее проводится пробная (поисковая) пункция трахеи тонкой иглой выше ярёмной вырезки на 1-1, 5 см в проекцию светового пятна бронхоскопа. Фибробронхоскопический контроль позволяет полностью исключить травмирование задней стенки трахеи.
При отсутствии фибробронхоскопа, после пункции, интубационную трубку смещают несколько раз вверх и вниз на 2-3 мм. Если при пункции трахеи игла прошла через интубационную трубку, то канюля иглы будет колебаться в такт движениям трубки. В этом случае проводят коррекцию положения интубационной трубки и повторяют пробную пункцию. Надёжным подтверждением нахождения иглы в просвете трахеи является поступление воздуха через иглу в шприц с физиологическим раствором.
Затем производится пункция трахеи уже толстой иглой с пластиковой канюлей 14 G. Канюля устанавливается в просвет трахеи, а игла удаляется.
Через канюлю проводится металлический, гибкий проводник по методу Сельдингера. Канюля удаляется. Скальпелем производится кожный разрез в месте предполагаемой стомы, величина разреза должна соответствовать диаметру устанавливаемой трубки.
При использовании методики Григза (набор 100/891/, Portex) стома формируется с помощью зажима Ховарда-Келли с внутренним каналом для проводника. Сначала по проводнику вводится расширитель небольшого диаметра, формирующий канал для проведения зажима. Далее зажим в закрытом состоянии нанизывают на проводник и продвигают до его до соприкосновения с передней стенкой трахеи.
Далее растягивают претрахеальные ткани, открывая зажим и удаляя его в открытой позиции. Повторно нанизывают зажим на проводник и продвигают их до передней стенки трахеи. Затем, переводят рукоятки зажима в вертикальное положение так, чтобы конец зажима, продвигаясь вперед, пенетрировал трахеальную стенку и расположился в трахеи продольно.
Расширяют отверстие в трахее, открывая зажим и извлекая его в открытой позиции.
Второй распространенной техникой дилятационной трахеостомии является методика Сигли. Формирование стомы осуществляется по проводнику с помощью серии специальных расширителей увеличивающегося диаметра, вводимых последовательно, осуществляется формирование стомы. Современной модификацией данной методики является применение одного конусообразного дилятатора для одноэтапного формирования стомы (набор «Ультраперк», Portex).
После формирования канала стомы (по методикам Сигли или Григза), по этому же проводнику устанавливается трахеостомическая трубка соответствующего размера. Отверстие в трахее должно соответствовать внешнему диаметру трахеостомической трубки. Грубой ошибкой является попытка установить трахеостомическую трубку в отверстие меньшего диаметра, так как существует реальная угроза поперечного разрыва трахеи. Также, велика в этом случае вероятность, установить трубку паратрахеально. Удаляется обтуратор и проводник. Контролем нахождения трахеостомической трубки в трахее служит поступление из неё воздуха во время аппаратного вдоха.
Интубационную трубку удаляют только после того, как налажена эффективная вентиляция через трахеостомическую трубку. В случае осложнений в ходе трахеостомии (кровотечение и др. ) оперирующая бригада должна быть готова перейти к выполнению трахеостомии обычным хирургическим путём (в наличии должен быть набор инструментов для трахеостомии и врач должен иметь соответствующие навыки).
После операции обязательно проводится аускультация дыхания и санационная бронхоскопия. При невозможности фиброоптического контроля во время операции, после установки трахеостомической трубки производится рентгенологический контроль.
Если трахеостомическая трубка плохо зафиксирована, то при кашле, санации трахеи или поворачивании больного она может выскочить из стомы. Особенно это опасно в первые 1-5 сут после выполнения трахеостомии пункционно-дилатационным методом, т. к. стома ещё не сформировалась, и повторная установка трубки представляет определённые сложности. Поэтому особое внимание следует уделять надежной фиксации трубки и нужно быть готовым к экстренной интубации больного.
Осложнения чрескожной трахеостомии
Несмотря на то, что осложнения возникают такие же, как при хирургической трахеостомии, количество их меньше. По некоторым данным осложнения при чрескожной трахеостомии в сравнении с традиционной встречаются реже. Однако в этих сообщениях трудно выделить влияние на количество осложнений квалификации оперирующего и выбора методики исполнения. В одном из исследований общая летальность при чрескожной трахеостомии была равна 0, 3%, а при хирургической трахеостомии 3, 2% [20]. Стеноз трахеи встречался в 3, 3% случаев (при хирургической трахеостомии 6, 6%) и общая доля осложнений составляла около 15% (при хирургической трахеостомии 42%).
Осложнения при наложении трахеостомы
Ранние осложнения при наложении трахеостомы
♦ В ходе процедуры у пациента может развиться гипоксия вследствие нарушения вентиляции легких. Кроме того, ИВЛ может быть затруднена при непреднамеренной пункции манжеты эндотрахеальной трубки. Если при введении трахеостомической трубки неожиданно возникают трудности, стоящую в трахее интубационную трубку необходимо провести ниже разреза и продолжать вентиляцию легких, пока состояние пациента не станет достаточно стабильным для возобновления процедуры.
♦ У пациента может развиться пневмоторакс и пневмомедиастинум, а также ложный ход и подкожная эмфизема, обусловленные расположением трахеостомической трубки в паратрахеальном пространстве.
♦ Повреждение задней стенки трахеи может привести к возникновению трахеопищеводного свища.
♦ Развитие массивного кровотечения не характерно. Небольшое кровотечение обычно может быть остановлено прижатием сосудов или, изредка, прошиванием. Попадание крови в дыхательные пути потенциально опасно возможностью возникновения обструкции бронхов сгустком крови.
♦ Пункция иглой латеральной стенки трахеи может в последующем привести к стенозу.
♦ Удаление трахеостомической трубки вскоре после процедуры опасно, так как отверстие в трахее маленькое или располагается глубоко в тканях, поэтому в случае необходимости повторное введение трубки может сопровождаться значительными сложностями. Ее нельзя проталкивать в трахею в слепую. Трахеостомическая трубка устанавливается после оротрахеальной реинтубации и надлежащего расширения сформированной стомы.
♦ Вследствие инфекции или эрозии сосудов может возникнуть вторичное кровотечение.
Поздние осложнения при наложении трахеостомы
Случаи возникновения стеноза подсвязочного пространства при чрескожной трахеостомии редки.
Причины, ведущие к развитию стеноза, включают отек и повреждение слизистой оболочки гортани, высокое давление, оказываемое манжетой эндотрахеальной трубки, и длительная трансларингеальная интубация. Однако в некоторых исследованиях показано, что при чрескожной трахеостомии стенозы подсвязочного пространства встречаются реже, чем при открытой хирургической трахеостомии.
Заключение
Чрескожная трахеостомия направлена на восстановление проходимости и контроль над состоянием дыхательных путей пациентов отделения интенсивной терапии (ОИТ). Главными преимуществами методики является возможность ее выполнения у постели больного, удобство для персонала отделения интенсивной терапии (ОИТ) и отсутствие перерыва в лечении и мониторинге тяжелобольных пациентов. Проведенными в западных странах исследованиями выявлена значительная экономическая выгода от использования данной методики. Основными препятствиями на пути использования чрескожной трахеостомии в нашей стране являются высокая стоимость и недостаток необходимых наборов для трахеостомии. Эти ограничения могут быть уменьшены при стерилизации и повторном использовании компонентов наборов для чрескожной трахеостомии.
Разрешите использование Cookies