Вазоренальная гипертензия

Вазоренальная гипертензия (ВРГ) – это вторичная (симптоматическая) артериальная гипертензия, развивающаяся вследствие нарушения магистрального кровотока в почках без первичного поражения их паренхимы и мочевыводящих путей.

Этиология и патогенез. Причинами нарушения кровоснабжения почек в подавляющем большинстве случаев являются: атеросклеротический процесс (75–80%), фибромышечная дисплазия - ФМД (15%), неспецифический аортоартериит (8–10%). Эти факторы приводят к развитию гемодинамически значимого стеноза почечных артерий и гипоперфузии почечных клубочков, что способствует активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. Помимо значительного утяжеления системной артериальной гипертензии (АГ), длительно прогрессирующая гипоксия (следствие постоянной вазоконстрикции) оказывает фиброгенное действие на ткань почек. Фиброз почечной ткани сопровождается уменьшением массы функционирующих нефронов, приводя к почечной недостаточности. Разрушение почечной паренхимы за счет интерстициального фиброза может становиться и результатом повторных эмболий в клубочки из атеросклеротической бляшки, которая стенозирует почечную артерию.

Клиническая картина у больных ВРГсвязана с развитием нескольких синдромов:
• вторичной АГ, для которой характерны высокие уровни артериального давления (АД) при хорошей субъективной переносимости, рефрактерность АД к стандартной гипотензивной терапии;
• почечной недостаточности (у 30–70% больных), что выражается в снижении скорости клубочковой фильтрации (СКФ) и умеренной азотемии (концентрация креатинина в сыворотке крови 130–400 мкмоль/л);
• эпизодов отека легких неясного генеза (у10%);
• болей в пояснице, которые связывают с рецидивирующей эмболией из стенозирующей бляшки в ПА.

Диагностика. Классическими клинико-лабораторными критериями высокого риска ВРГ являются:
• впервые возникшая АГ (или ее резкое утяжеление) у больных моложе 20 или старше 50 лет;
• прогрессирующая АГ у больных любого возраста;
• сочетание АГ с признаками распространенного атеросклероза;
• азотемия неясного происхождения в сочетании с АГ;
• острое снижение СКФ и нарастание азотемии (>30% от исходной) после применения ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ);
• рецидивирующий отек легких у больных с неконтролируемой АГ;
• наличие систолического или систолодиастолического шума в проекции ПА и брюшной аорты;
• асимметрия размеров почек по данным ультразвукового исследования (УЗИ), хотя возможно и симметричное уменьшение при билатеральном процессе.

Диагностика стенозов ПА сложна, так как данные анамнеза, физикального обследования и рутинных анализов крови и мочи обладают низкой информативностью при данной патологии. При подозрении на ВРГ необходимо применение специальных методов исследования.

Методы диагностики ВРГ: (1) функциональные тесты: определение активности ренина плазмы; определение активности ренина в почечных венах; динамическая сцинтиграфия почек на фоне применения ингибиторов АПФ; рентгеноконтрастная ангиография; (2) визуализирующие методы: УЗИ (дуплексное сканирование); магнитно-резонансная ангиография; спиральная компьютерная томография; рентгеноконтрастная ангиография.

В настоящее время нет четкого алгоритма обследования больных с подозрением на ВРГ. Тем не менее на первом этапе рекомендуется проводить УЗИ (дуплексное сканирование ПА) и определение активности ренина в периферической венозной крови. Обследование может быть дополнено определением активности ренина в крови из почечной вены у тех пациентов, у которых уровень ренина в периферической крови не превышает нормы, несмотря на признаки гемодинамически значимого стеноза ПА по данным УЗИ. Однако инвазивный характер исследования препятствует его широкому использованию в практике. Еще одно серьезное ограничение метода состоит в том, что практически все гипотензивные препараты оказывают значительное влияние на уровень ренина в крови, поэтому их необходимо отменять, по меньшей мере, за 2 недели до исследования, что чревато для больных с тяжелой АГ опасными последствиями. Из неинвазивных комбинированных лабораторных методик легко выполнима проба с каптоприлом. Проба считается положительной, если активность ренина в периферической венозной крови после приема каптоприла превышает 5,7 нг/мл/ч. При подозрении на ВРГ часто используется сцинтиграфия почек на фоне применения ингибиторов АПФ, имеющая высокую чувствительность и специфичность (83 и 95%). Метод основан на том, что в ответ на введение ингибитора АПФ снижается СКФ в пораженной почке. При интактных артериях контралатеральной почки ее функция, напротив, улучшается, и различие сцинтиграмм становится особенно наглядным. «Золотым стандартом» диагностики стенозов ПА является рентгеноконтрастная ангиография с селективным введением контрастного вещества непосредственно в почечные артерии. С целью минимизации токсического воздействия (особенно у пациентов с почечной недостаточностью) предпочтение отдается низкоосмолярным контрастным веществам.