Коматозное состояние — угрожающее жизни состояние, характеризующееся потерей сознания, резким ослаблением или отсутствием реакции на внешние раздражения, угасанием рефлексов до полного их исчезновения, нарушением глубины и частоты дыхания, изменением сосудистого тонуса, учащением или замедлением пульса, нарушением температурной регуляции.

Основными причинами комы являются:

1. Первичное повреждение головного мозга:  Черепно-мозговая травма,  цереброваскулярные заболевания, инфекции ЦНС, опухоли, гидроцефалия, эпиприпадки  и  послеприпадочное состояние.

2. Соматогенные расстройства: метаболические нарушения (гипогликемия,  диабетический  кетоацидоз, гипергликемическое  некетотическое состояние,  уремия, печеночная недостаточность,  гипонатриемия,  гипотиреоз,  гипер- или гипокальциемия, пангипопитуитаризм), гипоксия (болезни легких,  анемия,  шок,  аритмия,  инфаркт миокарда, эмболия легочной артерии),  острая гипертоническая энцефалопатия, нарушения питания (энцефалопатия Вернике).

3. Внешние воздействия: отравления (спиртами, этиленгликолем, угарным газом,  опиатами,  барбитуратами,  тяжелыми металлами и др.),  гипер- и гипотермия,  электротравма.

ПРОГРАММА ОБСЛЕДОВАНИЯ пациента в коматозном состоянии включает:

• Осмотр врачами – специалистами при поступлении и при динамическом наблюдении в условиях отделения интенсивной терапии и реанимации.
• Стандартные  исследования:  ОАК,  ОАМ,  электролиты, мочевина,  креатинин,   глюкоза,   кальций   крови,  ферменты,  осмоляльность  сыворотки;  ЭКГ  и  рентгенография  органов грудной  клетки.
• Скрининг токсических веществ:  определение  опиатов, кокаина,  этанола,  барбитуратов,  седативных  веществ, анитидепрессантов  в крови,  моче  и  желудочном содержимом.
• Специальные исследования:  R-графия  черепа,  ЭЭГ,  люмбальная пункция при   подозрении   на   энцефалит   или   менингит   при отсутствии   признаков  повышения  ВЧД  и  отека  мозга,  КТ или МРТ головного мозга.

ОСНОВНЫЕ ЭТИО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ КОМАТОЗНЫХ СОСТОЯНИЙ И ИХ ПРИЗНАКИ.
Диабетическая кетоацидемическая кома

• Прекоматозный период: слабость, сухость во рту, цефалгия, полиурия, полидипсия.
• Постепенное угнетение сознания.
• Клинически:  Кожа сухая, горячая, тургор снижен, глазные яблоки мягкие, дыхание Куссмауля, запах ацетона. Тахикардия, гипотония.  Гипотермия. Гипорефлексия. Напряжение мышц живота.
• Лабораторные данные: гипергликемия 20-50 ммоль/л,  кетонемия 0,8-5,0 ммоль/л (норма <0,15);  появление кетонов в моче, гипонатриемия, гипокалиемия, гипохлоремия, гиперосмоляльность (330-350 мосм/л), ацидоз (рН до 7,2).

Диабетическая  гиперосмолярная  кома

• Чаще  развивается  при  инсулиннезависимом  диабете (продуцируемого  инсулина  достаточно  для  торможения  липолиза  и  предупреждения кетоацидоза,  но не  достаточно  для  устранения  гипергликемии).
• Прекоматозный период: слабость, сухость во рту, цефалгия, полиурия, полидипсия.
• Постепенное  развитие.
• Клинически:   Признаки  дегидратации:  резкая сухость кожи, тургор  снижен,  мягкие  глазные  яблоки,  дыхание поверхностное.  Тахикардия,  гипотония вплоть  до коллаптоидного  состояния.
• Лабораторные  данные:   гипергликемия  до  60  и  выше ммоль/л,  гиперосмоляльность  крови  выше  350 мосм/л, отсутствие  кетоацидоза.

Гипогликемическая   кома

• Предвестники комы: слабость, бледность, потливость, тремор тела, цефалгия, чувство голода.
• Развитие комы  быстрое.
• Клинически:  кожа  влажная, тургор  кожи  и  глазных яблок  сохранен.  Возможно  транзиторное  расширение  зрачков.  Дыхание – гипервентиляция.
• Лабораторные  данные:  гипогликемия   1,0-2,2 ммоль/л

Печеночная  кома

• Прекоматозное состояние:    печеночные знаки: желтуха, телеангиэктазии, эритема ладоней, сухость кожи и слизистых, асцит, «голова медузы»; возбуждение, эйфория, мидриаз, вялость фотореакций, брадикардия, при приближении комы - гипотония, тремор, гиперкинезы, сопор.
• Развитие комы постепенное.
• Клинически:  гиперрефлексия  с защитными и двусторонними патологическими рефлексами, при углублении комы – гипорефлексия;   гипотония,  тахикардия, мидриаз. Дыхание Куссмауля, печеночный запах выдыхаемого воздуха (запах прелых фруктов, плесени).  Олигурия.
• Лабораторные данные:  билирубин  >35 мкмоль/л,  аммиак >150 мкмоль/л

Гипохлоремическая  кома

• Прекоматозное состояние:  заболевания, сопровождающиеся  повторной рвотой,  диареей,  форсированным диурезом.
• Постепенное развитие комы.
• Клинически:  сухость кожи и слизистых, снижение тургора кожи, гипотензия, тахикардия, судорожный синдром.
• Лабораторные данные:  гипохлоремия  <90 ммоль/л, гипонатриемия, алкалоз, азотемия.

Уремическая кома

• Прекоматозное состояние: неадекватногсть, делирий у больного с почечной недостаточностью
• Развитие комы постепенное.
• Клинически:  сухость кожи, расчесы. Тахикардия, гипертензия. Сужение зрачков, миоклонии и генерализованные судорожные припадки. Дыхание  Чейна-Стокса, Куссмауля,  аммиачный запах изо рта.
• Лабораторные данные: гиперазотемия, гипернатриемия, гиперкалиемия, ацидоз, гиперосмоляльность.

Алкогольная  кома

• Предвестники комы: признаки опьянения, возбуждение, иногда – судорожный синдром, рвота.
• Развитие комы постепенное.
• Клиническая картина: гиперемия лица и конъюнктивы, инъекция сосудов склер, зрачки сужены (при нарастании дыхательных расстройств могут расширяться), напряженный пульс, тахикардия. Дыхание поверхностное. Знакомый запах изо рта. При углублении комы цианоз кожи, холодный пот, гипотермия, снижение АД. Обычно – непроизвольное мочеиспускание и дефекация. Гипотония мышц, арефлексия.
• Лабораторные данные: уровень алкоголя в крови более 3 г/л, ацидоз, легкий или умеренный лейкоцитоз.

Наркотическая  кома

• Прекоматозный период: прием непривычно больших доз наркотиков (морфин, омнопон, героин, кодеин, промедол и др.). Сонливость, снижение болевой чувствительности, рвота.
• Развитие комы постепенное.
• Клиническая картина: цианоз кожи, холодный пот, гипотермия, выраженный миоз (реакцию на свет нередко можно выявить только с увеличительным стеклом). Дыхание поверхностное, прерывистое, может быть по типу Чейна-Стокса. Гипотензия, возможен коллапс, отек легких.
• Лабораторно: наркотические вещества и их метаболиты в крови и моче.

Псевдокоматозные  состояния

• Психогенная   ареактивность:   бодрствование   при отсутствии   реакций   на   осмотр,   обращенную   речь.  Очаговой  симптоматики  не  выявляется,  при  попытке открыть  глаза – активное  сопротивление,  активное уклонение  собственной  руки  при  попытке   врача бросить  ее  на  лицо  больного.   ЭЭГ  в  норме.
• Синдром  изоляции  (деэфферентации,  замыкания)  при поражении  ствола  мозга  на  уровне  моста:  сознание  и зрительный  контакт  сохранены,  тетрапарез  и псевдобульбарный  паралич.  Нормальная  ЭЭГ.  
• Бессудорожный эпилептический статус: малозаметные  признаки судорожного состояния, анамнестические  сведения.  Постоянная  эпиактивность  на  ЭЭГ.

Новые отзывы пациентов о лечении
Отзывы не найдены