Современные технологии шва пищеварительной трубки

Для обоснования выбора оптимальной методики соединения краев раны пищеварительной трубки необходимо коротко коснуться основ ее «биоархитектоники», а именно – принципа футлярности строения. Несмотря на классическое анатомическое представление о наличии четырех слоев в любом отделе пищеварительной трубки, из практических соображений ее целесообразно рассматривать как структуру состоящую из двух футляров: наружного – серозно-мышечного (на пищеводе – адвентициально-мышечного) и внутреннего – слизисто-подслизистого. Слои стенки внутри одного футляра прочно связаны между собой и, напротив, футляры достаточно легко смещаемы относительно друг друга. Относительная смещаемость футляров при пересечении пищеварительной трубки на различных уровнях (пищевод, желудок, кишечник) определяет необходимую траекторию движения иглы и нити при формировании шва. При шве пищевода (слизисто-подслизистый футляр смешается в проксимальном направлении по отношению к адвентициально-мышечному футляру) вкол производят ближе к краю раны, чем выкол. При шве желудка (серозно-мышечный футляр смещается проксимально по отношению к слизисто-послизистому футляру) вкол производят ближе к краю раны, чем выкол. В кишечнике также имеет место большее смещение серозно-мышечного футляра в краниальном направлении, однако данное смещение незначительно и при наложении шва им можно пренебречь – вкол и выкол производится на одинаковом расстоянии от края раны.

Как указывалось выше, из всех слоев пищеварительной трубки наибольшей прочностью обладает подслизистый слой. При этом механическая прочность ушитой раны определяется иммобилизацией именно подслизистого слоя. В этой связи при любой методике закрытия раны (однорядный или двухрядный, одиночный или непрерывный шов) игла и нить должны проходить через подслизистый слой.

К кишечному шву традиционно предъявляется ряд требований, большинство из которых были сформулированы еще во времена Н. И. Пирогова и Т. Бильрота, но не потеряли своей значимости вплоть до наших дней. Итак, кишечный шов должен обеспечивать:

1. механическую прочность и герметичность раны вплоть до восстановления биологической прочности стенки пищеварительной трубки. Срок аппозиции и иммобилизации краев раны хирургической нитью должен составлять не менее 14 – 21 суток. Из этого следует необходимость применения либо неабсорбируемого либо абсорируемого шовного материала со сроком биодеградации не менее 21 суток. Герметичность раны определяется достаточной плотностью сопоставления ее краев (критерий – отсутствие диастаза, в том числе и при тракциях за края раны), что достигается применением либо непрерывного шва, либо отдельных швов с расстоянием между ними не более 0, 5 – 0, 6 см и обязательным захватом подслизистого слоя. Более частое наложение швов вызывает сдавление тканей, нарушение питания стенки кишки; редкое — образование складок, которые пролабируют в просвет кишки, создавая условия для просачивания кишечного содержимого в брюшную полость.
2. биологическую непроницаемость на весь период репарации раны. Данное требование реализуется отсутствием сквозных прокольных каналов (слизистая – сероза), плотным соприкосновением серозных покровов сшиваемых органов с возможной дополнительной перитонизацией (прядь сальника и т. д. ), предупреждением интерпозиции слизистой оболочки при сопоставлении краев раны, а также отсутствием контаминации (асептичность) нитей, проведенных через серозу, во время и после формирования швов. Асептичность шовного материала обеспечивается предупреждением контакта нити с инфицированными тканями, прежде всего - со слизистой оболочкой, что особенно актуально при формировании однорядных швов, а также применением монофиламентных или комплексных афитильных нитей. Следует подчеркнуть, что при контаминированных и инфицированных вмешательствах действенным методом обеспечения биологической непроницаемости кишечного шва является применение антисептического шовного материала.
3. минимальную травматизацию краев и стенок раны пищеварительной трубки. Данное требование обеспечивается атравматичной техникой работы с тканями (применение мягких анатомических пинцетов, отказ от использования зажимов Кохера для пережатия кишки), применением шовного материала монофиламентной или комплексной структуры размером от 5/0 (билиарный тракт, панкреатический проток) до 2/0 на атравматичной колющей игле. Применение для формирования анастомозов монофиламентной нити вследствие ее легкого и атравматичного прохождения через ткань практикуется многими хирургами достаточно давно. Однако, при этом применялся единственный в то время неабсорбируемый монофиламентный материал – полипропилен. Напомним, что в настоящее время для кишечного шва возможно и целесообразно использование абсорбируемых монофиламентных нитей (PDS II, Maxon, Biosyn). При затягивании швов необходимо прикладывать усилие, достаточное лишь для плотного сопоставления тканей с учетом их эластичности. Чрезмерное затягивание нити (до характерного побледнения серозы) приводит к ишемизации стенок раны, формированию некрозов и последующему прорезыванию шва. Нередки случаи, когда прорезывание швов случается уже на этапе затягивания шва из-за пилящего эффекта полифиламента, используемого к тому же на неатравматичной игле.
4. окончательную остановку кровотечения из сосудов подслизистого слоя. Все кровоточащие сосуды в стенке кишки подлежат обязательной коагуляции или лигированию. Электрокоагуляция является методом выбора при формировании однорядных швов; наиболее предпочтительным при этом является биполярный режим коагуляции, позволяющий минимизировать зону повреждения тканей. При формировании двухрядного щва внутренний ряд швов (обычно непрерывный) несет на себе функцию гемостатического.

В конечном итоге выполнение указанных требований, предъявляемых к шву пищеварительной трубки, должно обеспечить сохранение механической прочности раны на время восстановления ее биологической прочности. При этом шовный материал не должен усугублять имеющееся в краях и стенках раны асептическое воспаление и способствовать развитию гнойно-некротических процессов в прокольном канале. В этой связи в целях предупреждения несостоятельности анастомозов и явлений анастомозитов использование реактогенных нитей природного происхождения (шелк, кетгут), равно как и травматичных полифиламентов, должно быть исключено. Применение абсорбируемого шовного материала при формировании шва пищеварительной трубки также является принципиальным моментом. Выполнив свою механическую функцию, швы должны элиминироваться из тканей пищеварительной трубки, поскольку только данное обстоятельство может полностью исключить формирование очага хронической инфекции на фоне имплантационного инфицирования и устранить субстрат хронического воспаления в виде неабсорбировавшейся лигатуры, проявляющегося длительным анастомозитом с развитием в финале рубцовой стриктуры анастомоза.

Многочисленные технические варианты закрытия раны пищеварительной трубки и смежных трубчатых структур посредством шовного материала достаточно подробно описаны в многочисленных руководствах и теоретически включают в себя формирование одно-, двух- и трехрядных швов; серозно-мышечных, серозно-мышечно-подслизистых, серозно-серозных швов. Однако, в современной клинической практике используется всего несколько классических вариантов кишечного шва и множество их модификаций (одиночные П-, Z-, 8-образные, непрерывные обвивные и П-образные, матрацные и кисетные швы).

К классическому варианту однорядного кишечного шва, применяемого в настоящее время в моноварианте для закрытия раны пищеварительной трубки (ранения, перфорации, анастомозы), относятся швы Пирогова и Матешука.

Шов Пирогова (краевой серозно-мышечно-подслизистый): В шов захватывают серозную и мышечную оболочки, а также подслизистый слой, который обладает наибольшей прочностью. Иглу вкалывают со стороны серозной оболочки и выкалывают между подслизистым слоем и слизистой оболочкой. На другом краю раны иглу проводят между слизистой оболочкой и подслизистым слоем и выкалывают на серозной поверхности. Шов обеспечивает надежный гемостаз.

Шов Матешука (краевой серозно-мышечно-подслизистый с внутренним расположением узелков): иглу вкалывают со стороны края раны в подслизистый слой и через мышечную и серозную оболочки нить выводят наружу одной стороны. На противоположной стороне нить проводят через серозно – мышечную оболочку и подслизистый слой. Узлы завязывают со стороны просвета кишки.

К классическим вариантам двухрядного кишечного шва относятся швы Альберта, Черни и Пирогова-Черни.

Шов Альберта (Albert): двурядный шов, объединяющий сквозной инвертированный шов и отдельный серозно – мышечный шов Ламбера (на каждой из сшиваемых стенок вкол и выкол делают через брюшинные покровы стенок; чтобы шов не прорезался захватывают и мышечный слой кишечной стенки). Шов Альберта обеспечивает надежный гемостаз и герметичность. Однако проведение нити через все слои кишки сопровождается инфицированием тканей кишечной стенки, развитием восполительной реакции по линии шва, замедлением регенерации тканей и развитием спаечного процесса.

Шов Черни (Czerny): сочетание краевого серозно-мышечного шва с герметизирующим швом Ламбера (Lambert). Сочетание краевого серозно-мышечно-подслизистого шва с серозно-мышечным швом Ламбера носит название шва Пирогова-Черни.

В качестве внутреннего шва при двухрядном ушивании кишечной стенки часто используется шов Шмидена (Schmieden) - непрерывный обвивной инвертирующий шов. Длинную нить проводят через все слои кишки в одном направлении. Вкол иглой на одной, и на другой стенке органа производят со стороны слизистой оболочки. После прошивания обоих краев нить затягивают с наружней стороны. При этом происходит вворачивание сшиваемых стенок в просвет органа и соприкосновение серозных оболочек.

Следует еще раз отметить, что все многообразие применяемых в настоящее время кишечных швов является всего лишь модификациями представленных выше «классических» методик. Так, часто используемый однорядный непрерывный обвивной (или П-образный) серозно-мышечно-подслизистый шов представляет собой вариант шва, предложенного Н. И. Пироговым. Мы в повседневной клинической практике для закрытия передней полуокружности однорядного желудочно-кишечного или межкишечного анастомоза (задняя полуокружность формируется непрерывным обвивным серозно-мышечно-подслизистым швом) применяем видоизмененный инвертирующий шов Шмидена: вкол иглы производится в подслизистый слой со стороны раны и выкол со стороны серозы поочередно на обоих краях раны. Данная методика позволяет добиться высокой механической прочности и герметичности сформированного кишечного шва, сопоставления серозных поверхностей на большой площади и, при этом, в минимальной степени нарушает микроциркуляцию в зоне анастомоза.

Вопрос, который не может быть обойден вниманием при обсуждении проблемы кишечного шва – выбор между однорядным и многорядным методом его формирования. На самом деле многочисленные экспериментальные исследования и обширный опыт применения однорядного кишечного шва в течение последних десятилетий доказали его неоспоримые преимущества перед двух- и, тем более, многорядным швом. В настоящее время именно однорядный шов является для зарубежных хирургов принятым стандартом закрытия дефектов желудочной и кишечной стенки. Увы, в нашей стране весьма значительная часть практикующих хирургов по-прежнему не может преодолеть некий психологический барьер и используют «для надежности» двухрядные швы. И это при том, что методика однорядного серозно-мышечно-подслизистого шва, принятая во всем мире, впервые была предложена нашим великим соотечественником. Данные обстоятельства заставляют в рамках данной работы еще раз подчеркнуть преимущества формирования однорядного кишечного шва.

При изучении морфологических изменений, происходящих в экспериментально сформированных желудочно-кишечных и межкишечных анастомозах было установлено, что при наложении двухрядного шва заживление раны кишечной стенки проходит по типу вторичного, с обязательном компонентом в виде локального гнойного воспаления в зоне внутреннего ряда швов. В противоположность этому заживление раны кишечной стенки при формировании однорядного анастомоза протекает по типу первичного натяжения. Механическая прочность и герметичность одно- и двухрядных анастомозов непосредственно после их формирования не отличаются (второй ряд швов не увеличивает герметичность раны), однако биологическая прочность однорядных анастомозов восстанавливается значительно быстрее. Связано это с принципиально меньшими расстройствами локальной гемоперфузии кишечной стенки в области раны, ушитой однорядным швом. Показано, что микробная проницаемость однорядного анастомоза в эксперименте снижается, начиная с первых суток, в то время как при использовании многорядного шва такая тенденция не прослеживается и к десятым суткам. Для анастомозов, сформированных двухрядными швами, характерен изначально меньший внутренний диаметр по сравнению с однорядными анастомозами. В дальнейшем, при возникновении отека кишечной стенки в зоне первого ряда швов размер анастомоза при двухрядном шве становится еще меньше, что клинически проявляется картиной трудно купируемого анастомозита. Длительная ишемия стенки кишки в зоне двухрядного шва (в сочетании с реакцией на имплантированные неабсорбируемые нити) закономерно приводит к избыточной пролиферации соединительной ткани и нередко – к возникновению рубцовой стриктуры в зоне анастомоза. Наиболее убедительно преимущество однорядных швов продемонстрировано в обширном материале, представленном американскими и европейскими колопроктологами (J. Burch, 2000; V. Mickley, 2001; Е. Max; 2003), проводившими сравнение одно- и двухрядных толстокишечных анастомозов по, пожалуй, главному критерию – числу их несостоятельности. Так, при плановых вмешательствах число несостоятельностей при формировании двухрядного анастомоза достигало 5-17%, при экстренных операциях – 19-25%. При аналогичных вмешательствах максимальное число несостоятельностей при использовании однорядного анастомоза одиночными швами составило 0, 7-1, 5% и 1, 7-7, 5% соответственно. При формировании толстокишечного анастомоза однорядным непрерывным швом число несостоятельностей, вне зависимости от характера вмешательства, не превышало 1, 5%. Резюмируя вышесказанное, следует еще раз подчеркнуть, что однорядный кишечный шов при ушивании перфораций или формировании анастомозов должен являться методом выбора, благодаря своей относительной технической несложности, быстроте формирования и, главное, благодаря созданию оптимальных условий для заживления раны пищеварительной трубки.

Таким образом, оптимальным вариантом кишечного шва следует признать однорядный непрерывный (отдельный) серозно-мышечно-подслизистый шов синтетической абсорбируемой монофиламентной (PDS II, PDS Plus, Maxon, Biosyn) или комплексной (Coated Vicryl, Vicryl Plus, Safil, PGA, Polysorb) нитью размером 5/0 – 2/0 на атравматичной колющей игле.

Следует заметить, что формирование одноряного шва на некоторых трубчатых структурах, смежных с пищеварительной трубкой (магистральные желчные протоки, главный панкреатический проток) стало возможным лишь с появлением современных атравматичных абсорбируемых монофиламентных шовных материалов. Ранее применявшиеся для ушивания стенки гепатикохоледоха полифиламентные нити из шелка, капрона или лавсана вследствие своей высокой травматичности при проведении через ткань (вкупе с многоразовой иглой) оставляли прокольные каналы недопустимо большого диаметра. Данное обстоятельство в сочетании с фитильным эффектом нитей при значительной текучести желчи обусловливали высокую частоту подтекания желчи в подпеченочное пространство из зоны формально состоятельных швов. Попытки герметизации раны вторым рядом швов приводили с одной стороны к резкой деформации и сужению гепатикохоледоха, а с другой стороны, к возникновению выраженной воспалительной реакции тканей на большое количество шелка или капрона и, как следствие, к частому возникновению рубцовых стриктур. Появление атравматичного монофиламентного полипропилена позволило накладывать прецизионные герметичные швы без подтекания желчи и выраженной воспалительной реакции. Тем не менее, наличие в просвете гепатикохоледоха неабсорбируемой нити таит в себе потенциальную угрозу возникновения лигатурного холедохолитиаза. На сегодняшний день проблема шва стенки гепатикохоледоха и билиодигестивных анастомозов (однорядный непрерывный или отдельный) во многом решена, благодаря внедрению в клиническую практику атравматичных абсорбируемых комплексных и монофиламентных хирургических нитей, в минимальной степени травмирующих ткани, не усугубляющих тканевую воспалительную реакцию, не нарушающих герметичность шва и не являющихся матрицей для образования конкрементов.

В случае с главным панкреатическим протоком травматизация его стенки, большой диаметр прокольных каналов и выраженный фитильный эффект шелка, капрона и лавсана приводили не только к усугублению асептического воспаления в самой стенке протока ее отеку и стенозированию его просвета, но и к выходу панкреатических ферментов в паренхиму поджелудочной железы. С большой долей уверенности можно говорить о том, что значительная доля послеоперационных панкреонекрозов и несостоятельностей панкреатико-энтероанастомозов в эпоху шелка и капрона была обусловлена не техническими погрешностями оператора, а применяемым шовным материалом. В настоящее время использование атравматичных монофиламентных нитей (для полного исключения субстрата хронического воспаления – абсорбируемых) с полным правом может считаться методом «неспецифической» профилактики развития острого послеоперационного панкреатита и несостоятельности панкреатико-энтероанастомоза при вмешательствах на поджелудочной железе.

Безусловно, при формировании шва на различных участках пищеварительной трубки и смежных с ней трубчатых и паренхиматозных структурах необходимо учитывать целый ряд нюансов, связанных с особенностями строения стенки, агрессивностью и литогенностью внутренней среды, возникающими механическими и гидродинамическими нагрузками. Данные нюансы стали причиной изобретения десятков модификаций классических методик, имеющих (или уже имевших) своей целью оптимизировать процесс репарации в соединяемых структурах и, стандартизировав технику выполнения, сделать результаты вмешательства предсказуемыми. Учитывая, что большинство из актуальных на сегодняшний день методик подробно изложено в руководствах и монографиях, посвященных тому или иному разделу абдоминальной хирургии, а также принимая во внимание основной предмет обсуждения в данной работе, авторы сочли возможным в заключение раздела, посвященного применению шовного материала на этапах оперативного вмешательства, привести краткую систематизацию применения шовного материала при работе на органах живота.