Aбдоминопластика с динамической гравировкой. Сочетание многослойной липоскульптуры, липофилинга и пликации мышц

Статья предоставлена компанией «Медицинские системы и технологии» с разрешения авторов.Первоисточник статьи: Hoyos A.E., Perez M.E., Castillo L. Dynamic definition lipoabdominoplasty combining multilayer liposculpture, fat grafting, and muscular placation. Aesthetic Surg J 2013;33(4):545–560.

Уровень по шкале доказательной медицины: 4.

1 ВВЕДЕНИЕ

С тех пор, как в 1890 году Demars и Marx впервые сообщили об абдоминопластике, эта техника постоянно совершенствовалась [1]. В 1899 году в США был введен термин «липэктомия», предложенный Kelly [2]. Затем последовали описания новых методов липосакции и других сочетанных процедур. В 1992 году Illouz описал сочетание липосакции с абдоминопластикой [3]; липоабдоминопластика была описана Avelar в 1985 и 2006 гг. и Saldanha с соавт. в 2010 году [4–6]. Абдоминопластика стала очень популярной процедурой и в 2012 году составила треть наиболее часто выполняемых операций в США [4, 5, 7, 8]. Миниабдоминопластика была представлена Greminger в 1987 году [9] и Wilkinson в 1988 году [10] после сообщения об исследовании, в котором пациенткам с дряблостью и избытком кожи в нижней области живота была выполнена «ограниченная» абдоминопластика с хорошими и воспроизводимыми результатами. Много исследований посвящено попыткам создать новые техники для дальнейшего усовершенствования миниабдоминопластики [9–15]. Одна из групп пациентов, для которых они предназначены, – женщины после беременности и родов. В настоящее время показаниями к абдоминопластике считаются послеродовые растяжки на коже живота и ее дряблость [16–18]. Если избытков кожи нет, то показана миниабдоминопластика. При такой операции разрез минимальный, и пупок остается на месте [9–15], что является серьезным усовершенствованием по сравнению с более травматичными вмешательствами. Сочетание абдоминопластики с липосакцией также завоевывает все большую популярность, поскольку приводит к воспроизводимым и гармоничным результатам при устранении послеродовых дефектов живота [3, 5, 6, 13, 19, 20]. Несмотря на эти нововведения базовые принципы остаются прежними. Идеальный результат должен включать прорисовку контуров прямых и наружных косых мышц живота с добавлением атлетичности в их очертания и подтяжку кожи, что достигается поверхностной липосакцией, выполняемой с помощью ультразвуковых аппаратов третьего поколения [21–41]. В данной статье описывается новая миниинвазивная процедура, основанная на принципах абдоминопластики (особенно тех, что выдвинуты Saldania [6]) и многослойной липоскульптуры высокого разрешения, в сочетании с избирательным липофилингом [42–44]. Эта процедура, обеспечивающая воспроизводимые эстетические результаты, названа миниабдоминопластикой с динамической гравировкой (МДГ).

2 МЕТОДЫ

Пациенты

С января 2005 по май 2012 года в четырех частных хирургических центрах в Колумбии ведущий автор (А.Э Хойос) и соавторы прооперировали 181 женщину. МДГ выполняли не ранее 6 месяцев после родов при условии хорошего здоровья и индекса массы тела ниже 30. Критерий – не ранее 6 месяцев – связан с тем, что до этого срока большинство кормит грудью, матка остается увеличенной, а кожа еще не успела полностью сократиться [16–18]. Критерии проведения операции Сбор анализов и осмотр анестезиологом проводились согласно указаниям Американского общества кардиологии (American Heart Association). При сочетании избытков кожи и подкожного жира (n = 42; 23%)1, проводили весьма агрессивную и поверхностную, и глубокую липосакцию живота и смежных областей, стремясь к максимальному сокращению кожи и улучшению очертаний. Если же подкожного жира было не слишком много, а кожа не слишком растянута (n = 139; 77%)2, липосакция была в основном поверхностной. Некоторым пациентам также выполняли липофилинг, чтобы улучшить ягодицы, голени и плечи. Публикаций по липофилингу в различных зонах множество [45–55]. Проводилась контурная пластика и в других зонах пациенток – гравировка мышечных рельефов на животе, туловище, бедрах, ягодицах и плечах. Рубцы от кесарева сечения служили доступом для пликации прямых мышц у большинства пациенток (n = 152) в обеих группах (n = 40; 95%; n = 112; 80%). Дренажи передней брюшной стенки оставляли на 3–10 суток, пока отделяемое за сутки превышало 50 мл. На операции все пациентки получали 2 г цефазолина, 80 мг дексаметазона, 8 мг ондансетронаба, 75 мг диклофенака и 50 мг трамадола. После операции назначали ципрофлоксацин 500 мг дважды в сутки в течение 7 дней. Если липоаспирация превышала 5 л, пациентку оставляли на ночь в клинике. Делали фотографии в стандартных позициях до операции, а также через неделю, месяц, 3, 6 и 12 месяцев, если представлялась такая возможность.

Хирургическая техника

Разметка

В положении пациентки стоя маркировали зоны избытков подкожного жира для глубокой липосакции туловища, живота, бедер, плеч и ягодиц. Пальпировали и маркировали белую линию живота. Латеральные края прямых мышц отмечали пунктирной линией в покое. Они находились не там, где были до беременности, задача пликации мышц – вернуть их на прежнее место. Чтобы предсказать новое положение, маркировали верхнее и нижнее крепление прямых мышц при их сокращении и соединяли две точки прямой линией. Мы называем эти линии динамическими, поскольку их положение меняется в результате пликации (рис. 1). Разметка была одинаковой у всех пациенток. Операция в задней подмышечной складке, локтевом сгибе, подъягодичных, межъягодичной, субмаммарных складках и над лобком медиальнее латеральной границы крепления прямых мышц делали разрезы 5 мм. В них вставляли силиконовые порты, которые подшивали шелком 4/0. Каждую зону инфильтрировали стандартным раствором для тьюмесценции (10,0 мл лидокаина 1% + 1 ампула (1 мг) адреналина на 1 литр физиологического раствора) в глубоком и поверхностном жировых слоях [56]. Эмульсификацию с про- никновением в поверхностный, промежуточный и глубокий жировые слои выполняли ультразвуковым аппаратом третьего поколения канюлей 3,7 мм с двумя кольцами (Sound Surgical Technologies, Denver, Colorado). В поверхностном и промежуточном слоях липосакция VASER (Sound Surgical Technologies) проводилась в режиме пульсации 80%, в глубоких слоях – в непрерывном режиме 80%. В латеральном и среднем отделах живота глубокую липосакцию выполняли канюлями 3,0 и 3,7 мм. Зону талии обрабатывали искривленными и полуискривленными канюлями Vent X (Sound Surgical Technologies) 3,0 и 4,6 мм. Благодаря небольшому диаметру и атравматичным отверстиям повреждения сосудов были сведены к минимуму. Поверхностную липосакцию выполняли тонкими канюлями 3,0 и 3,7 мм для прорисовки границ прямых мышц (предсказательные или динамические линии), наружных косых мышц, белой линии, имея в виду максимальную сохранность перфорантных сосудов для перфузии лоскута. После липосакции делали разрез в надлобковой области, как доступ Пфанненштиля для кесарева сечения [57]. По складке кожи над линией роста лобковых волос проводили кривую линию 10–12 см.

Делали тоннель до мечевидного отростка, пупочный ствол отсекали у апоневроза, чтобы не мешал доступу наверх. После гемостаза выполняли пликацию прямых мышц живота двумя рядами швов: погружными швами Нуролон 0 (Ethicon, Inc, Somerville, New Jersey) и обвивным швом Викрил 0. Следили, чтобы не возникла гиперкоррекция прямых мышц, которая может исказить анатомические очертания и привести к картине «удвоения» прямых мышц. Если требовалась более значительная пликация, прибегали к двусторонней пликации наружных косых мышц в нижней половине брюшной стенки (рис. 2).

Затем лоскут и пупочный ствол фиксировали к апоневрозу непрерывным швом Викрил 4/0. В эпигастрии стежки были более широкими, чтобы захватить субдермальный слой и обеспечить втяжение по средней линии над пупком. Ниже пупка к апоневрозу пришивали только глубокий жировой слой (рис. 3).

Полость дренировали активным силиконовым дренажом. Послойно ушивали рану с удалением избытков кожи и жира. Дополнительно проводили глубокую липосакцию, чтобы истончить покровы. Дополнительная поверхностная липосакция завершала процедуру путем гравировки «атлетических» рельефов, как то белая линия, латеральные края прямых мышц, наружные косые мышцы. 

Липофиллинг

Жир собирали тупоконечной канюлей 3 мм в стерильную банку, в которую добавляли 1 г цефазолина. Отстаивали аспират, что способствовало отделению жировых клеток от физиологического раствора и кровянистой жидкости. Оставшийся жир высокой плотности вводили тупоконечной канюлей 3 мм в бедра, ягодицы, плечи, голени для повышения эстетичности и ровности контуров. 

Степень удовлетворенности

В ходе контрольных осмотров через 6 и 12 месяце после операции пациенткам раздавали составлен- ные нами анкеты и просили оценить результат: «пло- хо», «ниже ожиданий», «средне», «хорошо», «выше ожиданий». Хирурги вместе с пациентами оценивали результаты по фотографиям, сделанным до и после операции. 

3. Результаты

Средний возраст пациенток составил 35,3 года (20– 56 лет). В большинстве случаев послеродовые искажения были ликвидированы, возвращены эстетические очертания и симметрия. Были прорисованы атлетичные контуры прямых мышц, плеч, туловища, бедер, ягодиц. Объем удаленного жира варьировался от 2000 до 8600 мл (3460 мл в среднем), объем липофилинга – от 0 до 900 мл (534 мл в среднем). Липофилинг ягодиц, бедер и голеней был выполнен 136 (75%) пациенткам.

Упомянутые анкеты заполнила 141 пациентка (78%). Оценки были следующими: «выше ожиданий» – 103 пациентки (73,1%), «хорошо» – 26 (18,4%), «средне» – 8 (5,7%), «ниже ожиданий» – 3 (2,1%) и «плохо» – одна пациентка (0,7%), у которой развился втянутый рубец. Суммируя оценки «выше ожиданий» и «хорошо», получили «индекс удовлет- воренности» (ИУ) 91,5% в общем по группе. 

Серьезных осложнений не отмечалось. Менее серьезные осложнения встретились у 29 пациенток (16%). Это послеоперационная анемия у 5 пациенток (2,7%), потребовавшая переливания эритроцитарной массы. Этим пациенткам были выполнены резекция и липоаспирация больших объемов. Серома отмечалась в 20 случаях (11%), в каждом из которых дренажи были удалены преждевременно, то есть до снижения количества отделяемого менее 50 мл за сутки. У двух из 20 пациенток (1,1%) появились рубцовые неровности, которые исчезли в течение 6 месяцев.

В 4 случаях (2,2%) наблюдалось местное инфицирование ран, излеченное пероральным приемом моксифлоксацина 400 мг 1 раз в сутки и кларитромицина 250 мг дважды в день в течение 10 суток. Ожогов кожи или некрозов лоскута не наблюдалось. 

4 ОБСУЖДЕНИЕ

После родов многие женщины страдают от избытков кожи живота, ее дряблости и растяжек. При небольших избытках кожи и локальных жировых отложениях для худых женщин оптимальна липосакция. Тучным пациенткам с большими избытками кожи и жира передней брюшной стенки и птозом пупка показана полная абдоминопластика. Обе эти операции, однако, могут и не соответствовать эстетическим запросам некоторых пациенток, включая тех, кто хочет добиться эстетического улучшения минимально травматичным способом и с малозаметными рубцами. Эти пациентки – лучшие кандидаты для МДГ.

Положение пупка – не слишком определенное дифференциальное показание к полной либо миниабдоминопластике. Многие авторы пытались стандартизировать эти показания, но это слишком сложно [12, 58–60]. Мы полагаем, что эстетически наиболее выгодно располагать пупок на средней линии посередине между двумя точками. Первая находится посередине между мечевидным отростком и симфизом, вторая – на границе верхних 2/3 и нижней 1/3 средней линии. По нашему мнению, пациентки с высоко расположенным пупком и небольшими избытками кожи выше пупка – отличные кандидатуры для МДГ. Если же пупок ниже границы верхних 2/3 и нижней 1/3 средней линии, то следует прибегнуть к полной абдоминопластике. 

5 ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Абдоминопластика с динамической гравировкой рельефа безопасна и воспроизводима для категории пациенток, стремящихся восстановить женственные очертания после беременности и родов. Она дает лучший эстетический результат, нежели традиционная полная абдоминопластика, благодаря минимизации рубца, а также пликации мышц и липофилингу, которые способствуют прорисовке контуров и повышению привлекательности тех участков тела, которые придают изящный и женственный вид.

Декларация материальной заинтересованности. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. 

ЛИТЕРАТУРА

1. Demars and Marx. In: Voloir P, ed. Op rations plas- tiques aus-apon vrotiques sur la paroi abdominale anterieure. Vol 1. Paris, France: Th se; 1960:25.

2. Kelly HA. Report of gynecological cases. Johns Hopkins Med J 1899;10:197.

3. Illouz YG. A new safe and aesthetic approach to suction abdominoplasty. Aesthetic Plast Surg 1992;16(3):237–245.

4. Avelar J. Fat suction versus abdominoplasty. Aesthetic Plast Surg 1985;9(4):265–275.

5. Avelar JM. Abdominoplasty combined with lipoplasty without panniculus undermining: abdominolipoplas- ty—a safe technique. Clin Plast Surg 2006;33:79–90.

6. Saldanha OR, Azevedo SF, Delboni PS, et al. Lipoab- dominoplasty: the Saldanha technique. Clin Plast Surg 2010;37(3):469–481.

7. Stewart KJ, Stewart DA, Coghlan B, et al. Complications of 278 consecutive abdominoplasties. J Plast Reconstr Aesthetic Surg 2006;59 (11):1152–1155.

8. 2012 American Society for Aesthetic Plastic Surgery Na- tional Cosmetic Surgery Data Bank Statistics. Available at: http://www.surgery.org/sites/default/files/ASAPS- 2012-Stats.pdf.

9.  Greminger RF. The mini-abdominoplasty. Plast Reconstr Surg 1987;79(3):356–365.

10.  Wilkinson TS. Mini-abdominoplasty. Plast Reconstr Surg 1988;82(5):917–918.

11.  Cooper MA. Mini-abdominoplasty. Plast Reconstr Surg 1988;81(3):473–475.

12. Ferraro GA, Rossano F, Miccoli A, et al. Modified miniabdominoplasty: navel transposition and horizontal residual scar. Aesthetic Plast Surg 2007;31(6):663–665. 13. Nguyen TT, Kim KA, Young RB. Tumescent mini abdominoplasty. Ann Plast Surg 1997;38(3):209–212.

14. Shestak KC. Marriage abdominoplasty expands the miniabdominoplasty concept. Plast Reconstr Surg 1999;103(3):1020–1031; discussion 1032–1035.
15. Walgenbach KJ, Shestak KC. “Marriage” abdominoplasty: body contouring with limited scars combining mini-abdominoplasty and liposuction. Clin Plast Surg 2004;31(4):571–581.

16. Kumari R, Jaisankar TJ, Thappa DM. A clinical study of skin changes in pregnancy. Indian J Dermatol Venereol Leprol. 2007;73(2):141.

17. MuallemMM,RubeizNG.Physiologicalandbio- logical skin changes in pregnancy. Clin Dermatol. 2006;24(2):80–83.

18. Schmutz JL. Physiological skin changes during preg- nancy. Presse Med. 2003;32(38):1806–1808.

19. GasperoniC.Suction-assistedlipectomyofthesubder- mal liposuction fat layer: subdermal liposuction. Ann Int Symp Recent Adv Plast Surg 1990;90:477.

20. Matarasso A. Liposuction as an adjunct to a full abdominoplasty revisited. Plast Reconstr Surg. 2000;106(5):1197–1202; discussion 1203–1205.

21. Cimino WW, Bond LJ. Physics of ultrasound surgery using tissue fragmentation: part I. Ultrasound Med Biol 1996;22:89–100.

22. Cimino WW. The physics of soft tissue fragmentation using ultrasonic frequency vibrations of metal probes. Clin Plast Surg 1999;26:447–461.

23. Cimino WW. Ultrasound surgery: power quantifica- tion and efficiency optimization. Aesthetic Surg J. 2001;21:233–240.

24. De Souza Pinto EB, Indaburo PE, Da Costa Muniz A, et al. Superficial liposuction: body contouring. Clin Plast Surg 1996;23(4):529–548.

25. De Souza Pinto EB. Morpho-histological analysis of ab- dominal skin as related to liposuction. Aesthetic Plast Surg 1997;21(3):153–158.

26. Fodor PB, Cimino WW, Watson JP, Tahernia A. Suction- assisted lipoplasty: physics, optimization, and clinical verification. Aesthetic Surg J 2005;25:234–246.

27. GasparottiM,LewisCM.Superficialliposculpture: manual of technique. New York, NY: Springer-Verlag; 1990.

28. Gasparotti M. Superficial liposuction for flaccid skin patients. Ann Int Symp Recent Adv Plast Surg 1990;90:441.

29. Gasparotti M. Superficial liposuction: a new application of the technique for aged and flaccid skin. Aesthetic Plast Surg 1992;16:141–153. 

30. Gasperoni C. MALL liposuction: the natural evolution of subdermal superficial liposuction. Aesthetic Plast Surg 1994;18:253–257.

31. Gasperoni C. Rationale of subdermal superficial liposuction related to the anatomy of subcutaneous fat and the superficial fascial system. Aesthetic Plast Surg 1995;19:13–20.

32. Gasperoni C. Subdermal liposuction. Aesthetic Plast Surg 1990;14:137–142.

33. Jewell ML, Fodor PB, de Souza Pinto EB, Al Shammari MA. Clinical application of VASER-assisted lipoplasty: a pilot clinical study. Aesthetic Surg J 2002;22:131–146.

34. Rochrich RJ, Beran SJ, Di Spaltro F, et al. Extend-
ing the role of liposuction in body contouring with ultrasound-assisted liposuction. Plast Reconstr Surg 1998;101:1090–1102.

35. Rohrich RJ, Beran SJ, Kenkel JM. Ultrasound-As- sisted Liposuction. St Louis, MO: Quality Medical Publishing;1998.

36. Scheflan M, Tazi H. Ultrasonically assisted body con- touring. Aesthetic Surg J 1996;16:117–122.

37.Scuderi N, Paolini G, Grippaudo FR, Tenna S. Compara- tive evaluation of traditional, ultrasonic, and pneumatic assisted lipoplasty: analysis of local and systemic effects, efficacy, and costs of these methods. Aesthetic Plast Surg 2000;24:395–400.

38.Troilius C. Ultrasound-assisted lipoplasty: is it really safe? Aesthetic Surg J 1999;23:307–311.

39. Zocchi ML. Ultrasound-assisted lipoplasty. Adv Plast Reconstr Surg 1995;11:197–221.

40. Zocchi ML. Ultrasound-assisted lipoplasty: technical refinements and clinical evaluations. Clin Plast Surg 1996;23:575–598.

41.Zukowski ML. Ultrasound-assisted lipoplasty learning curve. Aesthetic Surg J 1998;18:104–110.

42. Hoyos AE, Millard JA. Vaser-assisted high definition lipoplasty. Aesthetic Surg J 2007;27:594–604.

43. Hoyos AE. High definition liposculpture. Paper pre- sented at: XIII International Course of Plastic Surgery; October 9, 2003; Bucaramanga, Colombia.

44. Hoyos AE, Perez ME. Arm dynamic definition by liposculpture and fat grafting. Aesthetic Surg J 2012;32(8):974–987.

45. Bircoll M. Cosmetic breast augmentation utilizing au- tologous fat and liposuction techniques. Plast Reconstr Surg 1987;79(2):267–271.

46. Cardenas-Camarena L, Lacouture AM, Tobar-Losada A.Combined gluteoplasty: liposuction and lipoinjection. Plast Reconstr Surg 1999;104(5):1524–1531.

47. Carraway JH. Hand rejuvenation with structural fat grafting by Sydney R. Coleman. Plast Reconstr Surg 2002;110(7):1745–1747.

48. De Blacam C, Momoh AO, Colakoglu S, et al. Evaluation of clinical outcomes and aesthetic results after autologous fat grafting for contour deformities of the reconstructed breast. Plast Reconstr Surg 2011;128(5):411e–418e.

49. De Pedroza LV. Fat transplantation to the buttocks and legs for aesthetic enhancement or correction of deformities: long-term results of large volumes of fat transplant. Dermatol Surg 2000;26(12):1145–1149. 

50. Fournier P. Fat grafting: my technique. Dermatol Surg 2000;26:1117.

51. Guisantes E, Fontdevila J, Rodríguez G. Autologous fat grafting for unaesthetic scars correction. Ann Plast Surg 2012;69(5):550–554.

52. Hudson DA, Lambert EV, Bloch CE. Site selection for fat autotransplantation: some observations. Aesthetic Plast Surg 1990;14:195.

53. Illouz YG, Sterodimas A. Autologous fat transplantation to the breast: a personal technique with 25 years of ex- perience. Aesthetic Plast Surg 2009;33(5):706–715.

54. Pap GS. Autologous fat grafting for body contouring. Plast Reconstr Surg 1998;101(4):1167–1168.

55. Pereira LH, Radwansky H. Fat grafting of the buttock and lower limbs. Aesthetic Plast Surg. 1996;20:409.

56. Klein JA. Tumescent technique for regional anesthesia permits lidocaine doses of 35 mg/kg for liposuction.
J Dermatol Surg Oncol 1990;16(3):248–263.

57. Decarle DW, Durfee RB. The Pfannenstiel incision for cesarean section. West J Surg Obstet Gynecol 1948;56(6):360–364.

58. Bruekers SE, van der Lei B, Tan TL, Luijendijk RW, Stevens HP. «Scarless» umbilicoplasty: a new umbilico- plasty technique and a review of the English language literature. Ann Plast Surg 2009;63(1):15–20.

59. Franco D, Medeiros J, Farias C, Franco T. Umbilical re- construction for patients with a midline scar. Aesthetic Plast Surg 2006;30(5):595–598.

60. Lee MJ, Mustoe TA. Simplified technique for creating a youthful umbilicus in abdominoplasty. Plast Reconstr Surg 2002;109(6):2136–2140. 

61. Badran HA. Histopathologic changes of autog- enous fat grafting in albino rats. Plast Reconstr Surg 1997;99(2):607.

62. Carpaneda CA, Ribeiro MT. Percentage graft viability versus injected volume in adipose auto transplants. Aesthetic Plast Surg 1994;18:17–19.

63. Coleman SR. Structural fat grafting. Plast Reconstr Surg 2005;115(6):1777–1778.

64. Ersek RA. Transplantation of purified autologous fat: a 3-year follow-up is disappointing. Plast Reconstr Surg 1991;87:219–227.

65. Guerrero-Santos J. Autologous fat grafting for body contouring. Clin Plast Surg 1996;23(4):619–631.

66. Lewis CM. The current status of autologous fat grafting. Aesthetic Plast Surg 1993;17:109–112.

67. Yanai A. Lipoinjection. Plast Reconstr Surg 2003;111(1):528.

68. Baran CN, Celebioglu S, Sensoz O, et al. The behavior of fat graft in recipient areas with enhanced vascularity. Plast Reconstr Surg 2002;109:1646.

69. Chajchir A. Fat injection: long-term follow-up. Aesthetic Plast Surg 1996;20:291–296.

70. Guerrero-Santos J. Long term survival of free fat grafts in muscle: an experimental study in rats. Aesthetic Plast Surg 1996;20:403–408.

71. Sommer B, Sattler G. Current concepts of graft survival: histology of aspirated adipose tissue and review of the literature. Dermatol Surg 2000;26:1159–1166.