Эффективность комплексного подхода при лечении осложнений цирроза печени (клинический случай)

В настоящее время количество больных с заболеваниями печени неуклонно увеличивается, при этом, несмотря на совершенствование методов лечения, тенденции к снижению летальности нет. Клинические проявления у больных с циррозом печени (ЦП) обусловлены изменениями паренхимы печени и сосудов. Поэтому при ЦП наблюдаются два ведущих синдрома: печеночно-клеточная недостаточность и портальная гипертензия (ПГ), которая приводит к формированию варикозно-расширенных вен пищевода и желудка (ВРВ).

По данным статистики на момент постановки диагноза ЦП ВРВ пищевода и желудка диагностируются у 50% больных. В первый год кровотечения из ВРВ возникают у 12% больных. Летальность при первом эпизоде кровотечения составляет 25-30%. Частота рецидива кровотечения в срок от 6 месяцев до 1 года составляет 50-75% [7, 8, 11].

Необходимо отметить, что кровотечение из ВРВ пищевода и желудка крайне неблагоприятно влияет на функцию гепатоцитов, так как обуславливает снижение доставки кислорода к клеткам вследствие анемии. Одновременно увеличивается нагрузка на печень из-за нарастания интоксикации при распаде крови в кишечнике. По данным Garcia-Tsao G. et al. (2007) одна треть больных умирает в результате прогрессирования печеночной комы, которая была спровоцирована кровотечением из ВРВ пищевода и желудка [11].

Таким образом, лечение больных с ЦП, осложненном кровотечением из ВРВ пищевода и желудка, является мультидисциплинарной проблемой и находится в компетенции врачей нескольких специальностей: терапевтов, гастоэнтерологов, хирургов, реаниматологов и трансфузиологов. От согласованности и преемственности их действий зависит жизнь больного. Действительно, при возникновении кровотечения из ВРВ пищевода и желудка важным является не только хирургическая тактика, но и то, как быстро больной будет госпитализирован в реанимационное отделение и ему будет начата интенсивная терапия.

При возникновении кровотечения из ВРВ пищевода и желудка проводится интенсивное лечение, направленное на коррекцию гемодинамических нарушений, связанных с гиповолемией, и гемостатическая терапия [2, 3]. Первым этапом лечебных мероприятий является инфузионная терапия по восстановлению объема циркулирующей крови, которая включает переливание растворов кристаллоидов, коллоидов, эритроцитной массы и свежезамороженной плазмы. Больному устанавливается назогастральный зонд для контроля возникновения кровотечения и промывания желудка. Всем больным с подозрением на кровотечение из ВРВ проводится экстренное эндоскопическое исследование пищевода и желудка. Временная остановка кровотечения достигается баллонной тампонадой с помощью зонда-обтуратора Сенгстакена-Блекмора или саморасширяющихся пищеводных стентов. Суммарное время нахождения зонда Сенгстакена-Блекмора в пищеводе не должно превышать 24 часов, поскольку дальнейшее его пребывание может привести к изъязвлению слизистой оболочки нижних отделов пищевода.

При возникновении кровотечений из ВРВ в клинической практике широко используются вазоактивные препараты, с помощью которых достигаются снижение давления в воротной вене и уменьшение натяжения варикозно-расширенной стенки сосуда: вазопрессин, орнипрессин и терлипрессин [5, 13, 15].

Также для остановки кровотечения из ВРВ применяют эндоскопические методы: склеротерапия и лигирование ВРВ пищевода. Склеротерапия может быть выполнена сразу же во время первой диагностической эндоскопии или отложена до момента остановки кровотечения. При этой процедуре склерозирующий раствор вводится в варикозные узлы или в непосредственной близости от них. Эффективность данного метода составляет от 70 до 90%. Однако, при использовании этой методики возможно образование изъязвлений при некрозе тканей в месте инъекции. В последнее время стала широко применяться методика лигирования ВРВ пищевода, которая была предложена в 1986 году Stiegmann G. V. При проведении процедуры варикозно-расширенную вену аспирируют в лигирующее устройство и надевают на нее эластичное кольцо [10, 15].

Уменьшение явлений ПГ может быть достигнуто путем операции по портокавальному шунтированию. В настоящее время применяется чрезъяремное внутрипеченочное портосистемное шунтирование (transjugular intrahepatic portosystemic shunt-TIPS). TIPS позволяет провести эффективную декомпрессию портальной системы, так как способствует частичному сбросу крови в системный кровоток и снижению портального давления. По литературным данным TIPS успешно останавливает кровотечение в 90% случаев. Кроме этого TIPS может быть использован у больных с тяжелой патологией печени, например при ЦП класса С по Чайлд-Пью [1, 5, 6, 9, 12].

Ниже приводится клиническое наблюдение лечения больного с ЦП и ПГ, осложненного кровотечением из ВРВ пищевода.

Больной 51 года поступил в стационар с диагнозом ЦП токсической этиологии, класс С, портальная гипертензия, асцит, гепатоспленомегалия, кровотечение из ВРВ пищевода. Из анамнеза установлено, что в 2007 году был диагностирован ЦП токсической этиологии, синдром ПГ, ВРВ пищевода II степени. В 2010 году течение заболевания осложнилось кровотечением из ВРВ пищевода. В 2011 году выполнено эндоскопическое лигирование ВРВ пищевода.

Настоящая госпитализация связана с кровотечением из ВРВ пищевода. На момент осмотра состояние крайне тяжелое, в сознании (13 баллов по шкале комы Глазго (ШКГ) ). Кожные покровы бледные, холодные, влажные, периферические вены не контурируют. Дыхание самостоятельное, ЧД – 22-24 в мин. , выслушиваются единичные сухие хрипы. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, АД-90/55 мм рт. ст. , ЧСС-105 в мин. Живот увеличен в объеме за счет асцита. На передней брюшной стенке отмечаются расширенные коллатеральные вены. Нижний край печени выступает из-под края реберной дуги на 5-6 см, край печени плотный, безболезненный при пальпации. Мочеиспускание самостоятельное. В лабораторных данных: Hb-42 г/л, Ht-12, 3 %, эритроциты-1, 64•1012/л, общий билирубин-64, 5 мкмоль/л, прямой билирубин-40, 8 мкмоль/л, непрямой билирубин -23, 7 мкмоль/л, АсТ-213 ед/л, АлТ-53 ед/л, альбумин-22, 3 г/л, МНО-1, 77, фибриноген-1, 65 г/л, число тромбоцитов-121000 в 1 мм3, тромбиновое время-31, 5 с.

Интенсивная терапия в условиях отделения реанимации включала: пункцию и катетеризацию центральной вены (центральное венозное давление резко отрицательное), переливание коллоидных и кристаллоидных растворов, свежеразмороженной плазмы и эритроцитарной массы, установлен зонд Блекмора.

По данным эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) – ВРВ пищевода III степени, продолжающееся кровотечение.

За время наблюдения отмечена отрицательная динамика в виде продолжающегося кровотечения. Отмечено снижение уровня сознания до сопора (ШКГ 10 баллов), нарастание дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности, что потребовало перевода больного на искусственную вентиляцию легких и введения вазопрессоров (допамин в дозе 13 мкг/кг/мин).

Однако, на фоне проводимой интенсивной терапии (3-4-е сутки от момента госпитализации), клиническое течение заболевания осложнилось развитием синдрома острого повреждения легких (гипергидротация легочного интерстиция, гипоксемия, увеличение сопротивления дыхательных путей, снижение индекса оксигенации (ИО) до 136-115 мм рт. ст. ), углубления неврологической симптоматики до комы-1 (ШКГ 8-9 баллов). В лабораторных показателях отмечалось нарастание гипербилирубинемии и цитолиза: общий билирубин-82, 4 мкмоль/л, прямой билирубин-68, 3 мкмоль/л, непрямой билирубин-14, 1 мкмоль/л, АсТ-2044 ед/л, АлТ-695 ед/л.

Учитывая отрицательную динамику течения заболевания и формирование полиорганной недостаточности (ПОН) с превалированием дыхательной, церебральной и печеночной, было принято решение о проведении сеансов эфферентной терапии. Выполнено четыре сеанса плазмообмена с удалением двух объемов циркулирующей плазмы, замещение проводилось одногруппной свежезамороженной плазмой и электролитными растворами в соотношении 1: 1-1: 1, 2. Дополнительно провели два сеанса изолированной ультрафильтрации (объем ультрафильтрата составил 3 л). После проведенной эфферентной терапии к 7-м суткам отмечена положительная динамика: больной в сознании, доступен продуктивному контакту (ШКГ 14 баллов). Купировались явления дыхательной недостаточности, больной переведен на самостоятельное дыхание (ИО-200 мм рт. ст. ). Стабилизировалась гемодинамика: АД-100-105/60-70 мм. рт. ст. , ЧСС-80-90 в мин. без вазопрессорной поддержки.

На фоне эфферентной терапии и после ее завершения была продолжена консервативная терапия, на фоне которой сохранялась положительная динамика, эпизоды кровотечения не повторялись, Hb-108 г/л, Ht-34, 4 %, эритроциты-3, 85•1012/л.

Больному на 26-е сутки пребывания в стационаре выполнена установка TIPS. Состояние стабильное. В анализах: Hb-108 г/л, Ht-34, 4 %, эритроциты-3, 85•1012/л, тромбоциты-188000 в 1 мм3, общий билирубин-21 мкмоль/л, прямой билирубин-13, 4 мкмоль/л, непрямой билирубин-7, 6 мкмоль/л, АсТ-48 ед/л, АлТ- 33 ед/л, альбумин-22, 3 г/л, МНО-0, 98, фибриноген-2, 73 г/л.

На 29-е сутки больной выписан из стационара в удовлетворительном состоянии.

В представленном клиническом наблюдении лечение больного ЦП, осложнившегося кровотечением из ВРВ пищевода, проводилось в условиях отделении реанимации. Ему проводилась интенсивная консервативная терапия, включающая инфузионно-трансфузионную и гемостатическую терапию. Дополнительно потребовалась установка зонда Блэкмора и лигирование ВРВ пищевода. Течение заболевания осложнилось формированием ПОН, с которой удалось справиться, в том числе путем применения эфферентной терапии (плазмообмен и ультрафильтрация). После стабилизации состояния пациента ему было проведено трансягулярное внутрипеченочное шунтирование с установкой специального стента, что позволило уменьшить явления портальной гипертензии и риск повторных кровотечений из ВРВ пищевода.

При анализе зарубежного опыта лечения таких больных, прежде всего, стоит обратить внимание на использование вазоактивных препаратов, в частности терлипрессина, который в Европе входит в стандарты лечения кровотечений из ВРВ пищевода. Терлипрессин (N-триглицил-8-лизин-вазопрессин) – синтетический аналог гормона задней доли гипофиза – вазопрессина. От вазопрессина терлипрессин отличается тремя дополнительными глициновыми остатками, соединенными с N-концом молекулы и замещением в восьмой позиции аргинина лизином. Фармакологическое действие терлипрессина проявляется сосудосуживающим эффектом артериол, венул и вен висцеральных органов, что приводит к уменьшению портального кровотока и снижению портального давления. Изменение химической структуры вазопрессина привело к увеличению длительности действия препарата и уменьшению побочных эффектов. Это позволяет вводить его болюсно, а не в виде длительной внутривенной инфузии [4]. В России терлипрессин зарегистрирован в 2012 году под торговым названием Реместип (Ferring pharmaceuticals).

Терлипрессин вводится сразу после остановки кровотечения и позволяет уменьшить объем кровопотери и потребность в плазме и эритроцитарной массы. Кроме того, использование терлипрессина позволяет отказаться от введения зонда Блэкмора с негативным воздействием на стенку пищевода. В дальнейшем тактика ведения пациентов предусматривает лигирование ВРВ пищевода, TIPS и пересадку печени.

В целом же, данное клиническое наблюдение демонстрирует, что рациональное сочетание методик, гибкий подход к выбору лечебной тактики позволяет оптимизировать лечение больных ЦП, осложненных ПГ и кровотечением из ВРВ пищевода, и повысить их выживаемость.

Литература.

1. Затевахин И. И. , Шиповский В. Н. , Монахов Д. В. , Шагинян А. К. TIPS – новый метод лечения осложнений портальной гипертензии // Анналы хирургии. – 2008. – №2. – P. 43 – 46.
2. Ивашкин В. Т. Болезни печени и желчевыводящих путей: Руководство для врачей. – 2-е изд. – М.: ООО «Издат. дом «М-Вести»; 2005, 536 с.
3. Пасечник И. Н. , Кутепов Д. Е. Печеночная недостаточность: современные методы лечения. - М.: ООО «МИА», 2009, 240 с.
4. Пасечник И. Н. Перспективы лечения кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода // В сб. трудов XI научно-практической конференции с международным участием. «Безопасность больного в анестезиологии и реаниматологии». 27-28 июня 2013, Москва. – 2013. – C. 67.
5. Шерлок Ш. , Дули Дж. Заболевания печени и желчевыводящих путей. М.: ГЕОТАР-МЕД, 2002, 864с.
6. Augustin S. , González A. , Genescà J. Acute esophageal variceal bleeding: current strategies and new perspectives // World J. Hepatol. – 2010. – Vol. 27. – P. 261 – 274.
7. Bosch J. , Garcia-Pagan J. C. Prevention of varicealrebleeding // Lancet. – 2003. – Vol. 361. P. 952 – 954.
8. Burroughs A. K. The natural history of varices // J. Hepatol. – 1993. – Vol. 17. – P. 10 – 13.
9. Carbett C. , Mangat K. , Olliff S. , Tripathi D. The role of transjugular intrahepatic portosystemic stent-shunt (TIPSS) in the management of variceal hemorrhage // Liver International. – 2012. – Vol. 32. – P. 1493 – 1504.
10. Carey W. Portal hypertension: diagnosis and management with particular reference to variceal hemorrhage // J. Digestive Diseases. – 2011. – Vol. 12. – P. 25 – 32.
11. Garcia-Tsao G. , Sanyal A. J. , Grace N. D. , Carey W. Prevention and management of gastroesophageal varicas and variceal hemorrhage in cirrhosis // Hepatol. – 2007. – Vol. 46. – P. 922 – 938.
12. Manosa A. E. , Ordeig A. M. Acute on chronic liver failure // Gastroenterol. Hepatol. – 2010. – Vol. 33. – P. 126 – 134.
13. Minano C. , Garcia-Tsao G. Pharmacology of portal hypertension // Gastroenterol. Clin. North. Am. – 2010. – Vol. 39. – P. 681 – 695.
14. Ripoll C. , Groszmann R. J. , Garcia-Tsao G. et al. Hepatic venous pressure gradient predicts development of hepatocellular carcinoma independently of severity of cirrhosis // J. Hepatol. – 2009. – Vol. 50. – P. 923 – 938.
15. Sass A. D. , Chopra K. B. Portal hypertension and variceal hemorrhage // Mad. Clin. North. Am. – 2009. – Vol. 93. – P. 837 – 853.