Мерцательная аритмия при остром коронарном синдроме

МА (мерцательная аритмия) является частым осложнением острого коронарного синдрома и встречается, по разным данным, у 5-26% больных, и обычно считается маркером плохого прогноза (Wong, 2003, Lehto, 2005). Наиболее часто МА регистрируется спустя 24 ч от развития ОКС (острого коронарного синдрома). В исследовании Euroheart ACS survey МА была зарегистрирована у 2, 7 % больных моложе 55 лет (с одинаковой частотой у мужчин и женщин), у 5, 4% мужчин и 4, 3% женщин от 55 до 64 лет, у 8, 4% мужчин и 7, 0% женщин от 65 до 74 лет, у 11, 6% больных от 75 до 84 лет (одинаково у лиц обоих полов) и 15, 6% мужчин и 9, 2% женщин 85 лет и старше [Rosengren, 2006] .

R. R. Liberthson и соавт. [Liberthson, 2006] наблюдали 917 больных с ОИМ, которым проводилось мониторирование ЭКГ. Значимые предсердные тахикаритмии были зарегистрированы у 104 больных (11%). У 67 из них была МА, у 29 – ТП и у 33 – пароксизмальная наджелудочковая тахикардия. Эти эпизоды были единичными у 79 больных и повторяющимися у 25. У 90% больных они отмечались уже в первые 4 дня ОИМ.

Предпосылки к развитию МА при ОКС

Причины МА, возникающей во время во время ОКС, многообразны. Патологоанатомические исследования показали, что ФП развивающаяся во время острого инфаркта миокарда, чаще всего связана с коронарной окклюзией проксимальнее артерии синусового узла. Развитие МА у больных с ОКС связывают с такими факторами, как атеросклероз артерии, ишемия или инфаркт предсердий, кровоснабжающей предсердия, растяжение предсердия из-за перегрузки объемом, возрастание уровня катехоламинов и метаболические нарушения, поражение клапанов сердца. По некоторым данным, частота ее развития меньше при использовании тромболитической терапии (ТЛТ).

Эпистенокардитический перикардит является важным фактором, способствующим развитию МА при ОИМ. По данным K. Sakata и соавт. [Sakata, 1997], МА в первые 24 часа ОКС чаще (до 67%) развивается у больных с поражением проксимального отдела правой коронарной артерии, у них же более часто регистрируется повышение давления в правом предсердии.

Нами проанализированы данные коронароангиографии 214 больных с ОИМ (острый инфаркт миокарда): 120 ИМ нижней локализации и 94 передней. У 7 из них (3%) МА развилась в первые 3 ч от появления болевого синдрома. У всех 7 больных был ИМ нижней стенки ЛЖ, и все они имели окклюзию огибающей артерии проксимальнее отхождения от нее артерии, кровоснабжающей ЛП. У 5 больных эта окклюзия была острой и являлась причиной нижнего ИМ, у 2 других больных окклюзия была старой, и причиной ОИМ явилась острая окклюзия правой коронарной артерии, которая также имела многочисленные коллатерали с ранее окклюзированной левой огибающей артерией. У всех семи больных была снижена перфузия артерии АВ узла. Наоборот, ранняя МА не была отмечена ни у одного из 18 больных с нижним ИМ вследствие острой окклюзии дистального отдела левой огибающей артерии, и ни у одного из 5 больных с нижним ИМ вследствие острой окклюзии проксимального отдела левой огибающей артерии, если перфузия артерии АВ узла не была снижена. Раннего развития МА также не было ни у одного из 90 больных с нижним ИМ вследствие острой окклюзии правой коронарной артерии, в т. ч. у 12 больных с окклюзией проксимальнее артерии синусового узла, но без одновременной окклюзии левой огибающей артерии.

У больных с МА, развившейся более чем через 24 ч от ОКС, чаще выявляется расширение полости левого предсердия и увеличение давления заклинивания легочной артерии, митральная регургитация вследствие дисфункции или разрыва папиллярных мышц, снижение ФВ ЛП, а также психогенные, нервно-рефлекторные воздействия, выброс в кровь катехоламинов, расстройства электролитного и кислотно-основного равновесия.

В регистре GRACE признаками, которые указывали на высокую вероятность развития пароксизма МА во время ОКС, были пожилой возраст, женский пол и АГ в анамнезе. Кроме того, низкое АД, высокая ЧСС, класс СН по Killip выше II, остановка сердца при поступлении в стационар и наличие признаков некроза миокарда, имели высокую предсказательную ценность в отношении пароксизмов МА.

По результатам исследования Cooperative Cardiovascular Project больные с МА были старше, большинство из них имели более тяжелый класс НК, более высокую ЧСС при поступлении в стационар, более низкое САД, чаще имели ИМ передней локализации, цереброваскулярную болезнь в анамнезе. Пол не оказывал значимого влияния на частоту развития МА.

Вполне ожидаемо, что в исследовании Euroheart ACS survey МА значительно более часто развивалась у больных, имевших ранее поражение клапанов сердца [Hasdai, 2003].

В. А. Шульман и соавт. [Шульман, 2005] проведено изучение предикторов возникновения фибрилляции предсердий у больных острым инфарктом миокарда. В исследовании приняли участие 1048 больных ИМ в возрасте от 30 до 96 лет (средний возраст 63, 7±11, 2 лет). Частота выявления пароксизмов увеличивалась с возрастом. Достоверных различий между частотой развития МА у мужчин и у женщин выявлено не было. Не было выявлено достоверных различий в частоте развития пароксизмов МА в зависимости от локализации и глубины некроза в миокарде. Однако, в случаях сочетанного инфарцирования правого и левого желудочков частота развития пароксизмов МА составила 23, 1%, что достоверно чаще, чем при изолированных ИМ левого желудочка любой локализации (при передней локализации ИМ частота ПФП составила 12, 3%, при нижних ИМ - 15, 8%, циркулярных ИМ - 15, 0%, в случаях вновь появившейся ПБЛНПГ - 13, 3%). Эхокардиографические размеры ЛП также оказывали влияние на возникновение пароксизмов МА у больных ИМ. Так, средний переднезадний размер ЛП у больных без синусовым ритмом был равен 36, 35±0, 18 мм, в то время как у больных с пароксизмами МА – 38, 57±0, 54 мм (р<0, 001). Выявление выпота в перикарде по данным Эхо-КГ достоверно ассоциировалось с увеличением частоты ПФП у больных ИМ. Так, гидроперикард обнаружен у 10, 3% больных с ПФП, что достоверно превышало его частоту у больных без ФП (5, 4%) и больных с ХФП (7, 9%).

У 30 из 146 (20, 5%) больных в течение госпитального периода пароксизмы МА рецидивировали. Предикторами рецидивирующего течения аритмии были повторные ИМ и СН в анамнезе. Гидроперикард обнаружен у 6 из 30 (20%) больных с рецидивирующими пароксизмами МА, что достоверно превышало частоту выявления выпота в перикарде среди больных с однократным пароксизмом - у 9 из 116 (7, 8%) больных. При этом по частоте гидроперикарда больные с однократным пароксизмом достоверно не отличались от больных ИМ с синусовым ритмом (5, 4%) и больных с постоянной формой МА (7, 9%).

Таким образом, предикторами возникновения МА при ОКС являются возраст старше 70 лет, сочетанный ИМ правого и левого желудочков, увеличение размеров ЛП и наличие выпота в полости перикарда.

К. м. н. Донецкая О. П. , Гладкая Н. В. , Шульдешова Н. В. , Тулупова В. А.