Необычный результат эндовазальной лазерной коагуляции перфорантной вены

В ноябре 2014 года к нам обратилась пациентка с варикозной болезнью в системе БПВ левой нижней конечности (ХЗВ С2s Ep ASP2,5,17 Pr). При ультразвуковом ангиосканировании была выявлена состоятельность терминального и претерминального клапанов БПВ, несостоятельность клапанов ствола БПВ в нижней половине бедра и верхней трети голени. В качестве источника рефлюкса был верифицирован перфорант в области с/3 бедра, демонстрировавший признаки абсолютной клапанной недостаточности. Рефлюкс распространялся через ствол на варикозные притоки БПВ и дренировался в перфоранты возвратного типа голени.

Пациентке было выполнено ЭВЛК перфоранта бедра: длина волны - 980 нм, торцевой световод, ручная тракция, мощность - 25 Вт, ЛПЭ - 300 Дж/см, поглощенная мощность - около 240 Дж на 0,8 см вены. Одномоментно выполнена ЭХО-склеротерапия варикозных притоков пенной формой препарата, приготовленного из р-ра Этоксисклрол 1,5%.

На следующий день после процедуры выявлена облитерация целевого перфоранта.

При контрольном осмотре через 2 недели обнаружено отсутствие рефлюкса по стволу БПВ на уровне с/3 бедра и его окклюзия в области в/3 голени, окклюзия целевых варикозных вен на голени. В зоне перфоранта обнаружена окклюзия его поверхностных фрагментов, подвергшихся термическому воздействию, глубже которых располагалось полостное образование с турбулентным кровотоком, доппелрографический спектр которого имел явный артериальный компонент. При этом в клинической картине отмечено улучшение.

Повторно пациентка была оценена еще через 3 месяца. Отмечена практически полная инволюция варикозных притоков на голени, легкая пигментация над склерозированными венами, отсутствие жалоб. При УЗАС выявлено отсутствие рефлюкса по стволу БПВ, при этом в с/3 бедра сохранялось полостное образование с турбулентным кровотоком, имеющим артериальный компонент. Также в этой зоне отмечено появление множества новых извитых сосудов под фасцией и в фасциальном компартменте БПВ без четкой связи со стволом.

На сегодняшний день в литературе описано 11 случаев развития артерио-венозной фистулы после выполнения ЭВЛК и РЧО. Частота выявления данного осложнения по некоторым данным может достигать 0,15%. Основными механизмами формирования АВФ считается повреждение сосуда при проведении туменсцентной анестезии, а также контактное термическое повреждение стенки прилежащей артерии с развитием ее отсроченного некроза. В большинстве случаев данное осложнение развивается при использовании «гемоглобинового» лазера.

Из 11 описанных пациентов в 6 случаях АВФ была обнаружена случайно при контрольном УЗАС в отсутствие клинических симптомов, у 3 пациентов отмечено появление отёка после процедуры, а у одного пациента с наличием фистулы между бедренными артерией и веной наблюдалась декомпенсация сердечной недостаточности.

Большинство АВФ было обнаружено в течение первых 30 суток после процедуры. Они были локализованы в паховой области и сообщали наружную половую артерию с большой подкожной веной или общей бедренной веной, а также общие бедренные артерию и вену. Также отмечено, что наличие АВФ повышало вероятность реканализации облитерированной БПВ. Наличие АВФ между перфорантными артерией и веной до сих пор описано не было.
5 из 11 пациентов подверглись открытой хирургической коррекции, эмболизации или эндопротезированию фистулы. В трех случаях АВФ закрылась самостоятельно. В оставшихся трех случаях фистула не приводила к появлению клинических симптомов и за пациентами было установлено долгосрочное наблюдение.

Таким образом, на сегодняшний день литературные данные свидетельствую в пользу длительного наблюдения при наличии асимптоматической артерио-венозной фистулы.

1. Rudarakanchana N, Berland T, Chasin C, Sadek M, Kabnick L. Arteriovenous fistula after endovenous ablation for varicose veins. J Vasc Surg 2011 Nov 23 (Epub ahead of print)
2. Timperman PE. Arteriovenous fistula after endovenous laser treatment of the short saphenous vein. J Vasc Interv Radiol 2004 15:625–67
Medline
3. Eidson JL, Shepherd LG, Bush RL. Aneurysmal dilatation of the great saphenous vein stump after endovenous laser ablation. J Vasc Surg 2008 48:1037–9
CrossRefMedline
4. Martin EC, Todd GJ. Embolization of an arteriovenous fistula after radiofrequency ablation (RFA) of the saphenous vein. Cardiovasc Inervent Radiol 2010 33:227–8
CrossRef
5. Theivacumar NS, Gough MJ. Arterio-venous fistula following endovenous laser ablation for varicose veins. Eur J Vasc Endovasc Surg 2009 38:234–6
CrossRefMedline
6. Vaz C, Matos A, Oliverira J, Nogueira C, Almeida R, Mendonc M. Iatrogenic arteriovenous fistula following endovenous laser therapy of the short saphenous vein. Ann Vasc Surg 2009 23:412
7. Ziporin Sj, Ifune CK, MacConmara MP, Geraghty PJ, Choi ET. A case of external iliac arteriovenous fistula and high-output cardiac failure after endovenous laser treatment of great saphenous vein. J Vasc Surg 2010 51:715–9