Кардионеврология: единство и общность стратегических целей в лечении пациентов с сердечно-сосудистой патологией.

Опубликовано в журнале Кремлевская медицина. Клинический вестник. №3, 2013. , С. 47-52.

Авторы: Шмырев В. И. 1, 3, Ардашев В. Н. 2, Бояринцев В. В. 1, 2, Соколова Л. П. 2

1 - ФГБУ « Учебно – научный медицинский центр» УД Президента РФ, кафедра неврологии
2 – ФГБУ « Клиническая больница №1» УД Президента РФ
3 – ФГБУ « Центральная клиническая больница» УД Президента РФ

Введение. Проблемы кардионеврологической патологии очень актуальны и все больше привлекают к себе внимание медицинской общественности. Две наиважнейшие системы человеческого организма находятся во взаимодействии. Проблемы одной влекут развитие патологии другой.
В настоящее время опубликовано достаточно много сведений о развитии патологической цепочки « сердце – мозг» , когда формируются кардиогенно обусловленные церебральные заболевания. В первую очередь это касается развития ишемического инсульта (кардиоэмболического или гемореологического), пароксизмальных состояний (кардиогенных синкопе), а также формирование сосудистых энцефалопатий со снижением когнитивных функций. В Российских рекомендациях по первичной профилактике инсульта [19] « кардиологические проблемы» занимают одно из ведущих мест. К основным модифицируемым факторам, влияющим на риск развития первичного инсульта, относят артериальную гипертонию, дислипидемию, мерцательную аритмию и некоторые другие заболевания сердца (синдром слабости синусового узла, тромб в левом предсердии, опухоли, вегетации, протезы клапанов).
Значительно в меньшей степени освещаются вопросы развития патологических состояний по вектору « мозг – сердце» , хотя вопросы эти очень актуальны и важны. Именно нарушения нейровегетативной регуляции лежат в основе формирования гиперонической болезни, нарушений ритма сердца, многообразных функциональных кардиалгий, астенических состояний. Часто церебральная патология является первым проявлением « скрытых» болезней сердца.
1. Единство патогенетических факторов развития кардионеврологической патологии.
1. 1. Ригидность сосудистой стенки.
Интересным направлением в кардионеврологии в настоящее время является определение и интерпретация данных о ригидности сосудистой стенки (артериальной ригидности – АР) [30]. Признается, что показатель артериальной жесткости (АР) – является интегративным биомаркером выраженности патологического сосудистого процесса и именно он определяет « раннее сосудистое старение» [77]. Значительное повышение АР существенно ухудшает микроциркуляцию, в частности, церебральную перфузию [49, 81]. Наличие повышенной АР ухудшает кровоснабжение мозга (систолическая аугментация кровотока и депрессия его в диастолу) и способствует развитию « энцефалопатии пульсовой волны» (puls wave encephalopathy), ассоциирующуюся с изменениями белого вещества мозга при отсутствии артериальной гипертонии (АГ) и других этиологических факторов мозгового повреждения [49, 59, 98]. Ведется поиск интенсивного лечебного воздействия на снижение АР [18, 38, 70]. В первую очередь, считается необходимым снизить давления растяжения с помощью антигипертензивных препаратов ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента, антагонистами рецепторов ангиотензина П и др. ). Однако снижение артериальной жесткости – процесс очень неоднозначный, не строго зависящий от снижения АД. И здесь, вероятно, должны сказать свое слово неврологи, предложив воздействие на вегетативную регуляцию ригидности сосудистой стенки.
1. 2. Эндотелиальная дисфункция.
Универсальным патогенетическим фактором формирования как кардио-, так и церебоваскулярной патологии является эндотелиальная дисфункция (ЭД). ЭД - структурные и функциональные изменения эндотелия, неадекватное образование и/или высвобождение эндотелием различных биологически активных веществ. При ЭД снижается биодоступность вазодилятатора оксида азота (NO), активизируются эндотелиальные контрактильные факторы, нарушается реактивность сосудистой стенки, включая микроциркуляторное русло [39], происходит эндотелиальная активация прокоагуляционного, провоспалительного, пролиферативного статуса, которые предрасполагают к атеросклерозу.
2. Состояние мозга на фоне хронической кардиальной патологии.
Важной мультидисциплинарной задачей в настоящее время остается изучение состояния мозга на фоне хронической кардиальной патологии (постоянные формы ФП, ХСН, идиопатическая артериальная гипотензия, ИБС, приобретенные пороки сердца), сопряженные с нарушением насосной функции сердца и центральной гемодинамики [4, 11, 14, 33, 45, 84]. Большая частота развития церебральной патологии на фоне кардиологической патологии послужило причиной возникновения в медицине новых диагностических терминов: « кардиогенная деменция» [43], « кардиальная энцефалопатия» [42], « кардиогенная энцефалопатия» [15].
Низкий сердечный выброс, « асимптомная» церебральная микроэмболизация, колебания АД с эпизодами нипотонии, метаболические [13, 15].
Продемонстрировано, что нарушение сократимости левого желудочка и снижение сердечного выброса при ИБС сопровождается редукцией мозгового кровотока (гипоперфузия) и ассоциируется с ухудшением когнитивных возможностей [63, 64, 65]. Способствует когнитивной дисфункции при ИБС и диастолическая сердечная недостаточность, которая на фоне активации нейроэндокринных и системынх процессов приводит к дисбалансу вазоконстрикторых (ангиотензин П и эндотелин) и вазодилятирующих медиаторов (эндотелий-зависимый релаксирующий фактор, эндотелий-зависимый деполяризующий фактор, брадикинин, простацилин) [26] и вторичному повышению общего периферического сопротивления и дальнейшему нарушению сократимости миокарда [40].
Основными причинами церебральных осложнений при приобретенных пороках сердца являются кардиогенная эмболия [32], хроническая сердечная недостаточность [51], гемодинамические нарушения на фоне перегрузки сердца с « синдромом изнашивания миокарда» [12], длительно сущствующая гипоперфузия на фоне системной гемодинамической недостаточности [13].
В основе церебральной патологии при фибриляции предсердий (ФП) лежат симптомные и асимптомные кардиоэмболические инфаркты мозга, нарушения в системе гемостаза, периодическое снижение мозгового кровотока, низкий сердечный выброс, транзиторные падения АД, в том числе- ортостатические [35, 52, 57, 67]. Следует сказать, что риск развития ИИ при ФП повышается в 5-7 раз. При этом кардиоэмболические инсульты протекают тяжелее и чаще атеротромботических и приводят к выраженному неврологическому дефициту, инвалидизации и смерти пациента [36, 48].
4. Пароксизмальные состояния в кардионеврологии включают транзиторные ишемические атаки (ТИА), трнзиторные глобальные амнезии, синкопе.
Согласно рекомендациям Европейской ассоциации кардиологов по диагностике и ведению пациентов с синкопальными состояниями (СС), опубликованным в 2009 году, синкопе – это преходящая потеря сознания (ППС), возникающая вследствие транзиторной глобальной церебральной гипоперфузии, характеризующаяся быстрым началом, короткой продолжительностью (6-8 сек. ) и полныым спонтанным восстановлением [58]. Синкопальные состояния происходят всегда по причине падения системного артериального давления с быстрым глобальным мозговой перфузии, и этим они отличаются от других ППС, включая эпилептические и психогенные приступы, гипогликемические состояния, травматические потери сознания, варианты каталепсии и т. п. [31]. Выделяют три основных типа СС: 1. Рефлекторные нейро-медиаторные синкопе (вазовагальные, ситуационные, на фоне синдрома каротидного синуса); 2. Ортостатические синкопе (первичная и вторичная автономная недостаточность, лекарственно-индуцированные, на фоне потери объема циркулярующей крови) ; 3. Кардиогенные синкопе (на фоне аритмии, структурных кардиальных нарушений, эмболии легочной артерии, легочной гипертензии, диссекции дуги аорты) [58]. Нарушения ритма сердца относятся к наиболее частым причинам кардиогенных синкопе и определяются рядом факторов (ЧСС, типом аритмии, сократимостью левого желудочка и тд. ). Основной их причиной является синдром слабости синусового узла [22, 29]. Структурная кардиальная патология, являющаяся причиной кардиогенных синкопе представлена: обструкцией выносящего отдела ЛФ (напр. стеноз устья аорты), недостаточным наполнением ЛЖ вследствие сужения левого атриовентрикулярного отверстия (миксома или тромб левого предсердия), неспособностью к полноценной диастоле (например, при томпонаде сердца), резким падением сократимости ЛЖ (инфаркт или ишемия миокрада).
Патогенез данных состояний определяет необходимость совместных диагностических действий кардиологов и неврологов, коллегиальность при терапевтическом воздействии.
5. Церебральная патология как предвестник « скрытой» патологии сердца. Вектор « мозг-сердце» : неврологические проявления « сигнализируют» о « скрытых» патологиях сердца. Особое внимание заслуживает исследование состояния когнитивных функций в рамках кардиогенной сосудистой мозговой недостаточности, которые могут быть ее первыми симптомами [68, 78, 86].
6. Коррекция нейровегетативного и эмоционально-личностного статуса - профилактика развития и прогрессирования кардиологической патологии (АГ, мерцательной аритмии и др. ), обеспечение оптимальной реабилитации после острых кардиологических и мозговых катастроф.
Широко известно, что психотравмирующее (эмоциогенное) воздействие часто лежит в начале и является своеобразным пусковым фактором в формировании многих кардиологических заболеваний. Вообще, согласно современным классификациям, ИБС, гипертоническая болезнь, многие формы сердечной аритмии относят к кругу психосоматических болезней. Однако, психогенез этих заболеваний не сводится к простым линейным зависимостям. Показатели соматического кардиоваскулярного заболевания часто соотносятся и определяются показателями личностной и психической патологии (ипохондрические расстроства, патохарактерологические нозогенные реакции, тревожные, соматоформные, аффективные расстройства и т. п. ) [8, 17]. Одним из самых распространенных психопатологических расстройств при ССЗ являются симптомы тревоги [16], которые представлены невротическими и соматизированными симптомокомплексами. Так, кардиофобии диагносцируются у 80% больных, обращающихся по поводу болей в области сердца [76]. Своевременное купирование симптомов тревоги позволяет улучшить адаптацию и реабилитацию пациентов снизить риск прогрессирования и риск обострений ССЗ. С другой стороны, выраженность психопатологических проявлений зависит от клинической картины и/или длительности ССЗ [25].
7. Кардионеврологические осложнения сосудистой хирургии.
Важным направлением кардионеврологии является профилактика церебральных [1, 54] и кардиальных осложнений [37, 44] в сосудистой хирургии. Основным церебральным осложнением при реконструктивных операциях на артериях головы является острое ишемическое повреждение вещества мозга. Асимптомные, « немые» ишемические очаги встречаются в 18% после каротидной эндартерэктомии (КЭЭ) и до 33% после каротидного ангиосканирования (КАС), которые клинически (в виде ОНМК) проявляются в 2. 9% при КЭЭ и в 6. 2% при КАС. Ишемические очаги на стороне вмешательства обусловлены, в первую очередь, вазоспазмом (наблюдается в 27% случаев КАС) и микроэмболией (наблюдается в 100% случае вкак при КЭЭ, так и при КАС. При КЭЭ преобладают воздушные микроэмболы, при КАС – материальные.
Из кардиальных осложнений реконструктивных операция на артериях головы выделяют, в первую очередь, инфаркт миокарда, вероятность которого1-3% без клинически манифестированных ССЗ, 7% при ИБС и 17% у больных с нестабильной стенокардией [3, 92]. Большую роль играет величина фракции выброса (ФВ) перед операцией. При ФВ 56-85%-периоперационных инфарктов нет, при ФВ 36-55%- инфаркты у 20% больных, при ФВ менее 35%- инфаркты миокарда наблюдаются у 80% пациентов [83]. В исследовании CREST было продемонстрировано влияние возраста – пожилые пациенты имели более высокий риск кардиальных осложнений при КАС [60, 90]. Доминирующими факторами риска развития кардиологических осложнений при эндоваскулярных операциях на артериях головы являются наличие у пациента инфарктов миокарда в анамнезе и наличие исходной стенокардии напряжения Ш ФК [5]. Здесь следует сказать, что каротидная бифуркация является важнейшей рефлексогенной зоной, участвующей в обеспечении постоянства артериального давления, работы сердца и газового состава крови. Любое хирургическое вмешательство в эту зону нарушает систему ауторегуляции, что может негативно сказываться и на коронарном кровотоке [23]
Нередко церебральные и кардиальные осложнения могут возникать одновременно. Есть данные, что при реконструктивных операциях церебральных артерий каротидная эндартерэктомия чаще осложняется инфарктом миокарда, брадиаритмией, персистирующей артериальной гипотонией, а балонная ангиоплатика со стентированием инсультами, ТИА, асимптомными церебральными поражениями [62]. Предупредить церебральные и кардиальные осложнения, при операциях на артериях головы, призваны адекватные методы хирургической защиты (например, системы противоэмболической защиты мозга при КАС, управляемая гипертензия при пережатии сонных артерий во время КЭЭ и др. ), адекватно проводимая анестезия (использование средств инотропной поддержки-допамина, нитропрепаратов, коррекция вазоспазма нимодипином, достаточная доза фентанила, предпочтительное использование изофлюрана, периоперационная медикаментозная терапия (своевременное назначение бета-адреноблокаторов, ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента, статинов [85], антитромботических средств [46, 50, 72, 82, 93] ).
В основе церебральных осложнений кардиохирургических вмешательств лежат микроэмболия артерий; мозга [56, 61, 74 ], снижение церебральной перфузии [41, 79, 80], контактная активация клеток крови в ходе искусственного кровообращения, метаболические нарушения [34], чрезмерный системный воспалительный эффект, латентная тромбофилия и др. индивидуальные особенности [20]. Обращается внимание на стрессовое воздействие на организм при кардиохирургических вмешательствах [21]. Важным фактором возникновения церебральных осложнений является также и адаптивный потенциал пациента во время и после кардиологическихоперации [55]
Развитие синдрома мозговой гиперперфузии – редкое, но очень серьезное осложнение КЭЭ, возникает на 6 сутки и проходит в течение нескольких недель. С-м гиперперфузии ведет к нарушению мозговой саморегуляции (цереброваскулярной реактивности, способности мелких артерий сужаться или расширяться в ответ на изменения кровотока или гипоксию [99, 100] ). Тяжесть ухудшения капиллярной саморегуляции может зависеть от продолжительности и интенсивности предшествующей гипоперфузии; она связана со стороной стеноза сонной артерии и наличием контроатеральных ветвей. Следует сказать, что пациенты с экстракраниальным стенозом сонных артерий уже имеют снижением цереброваскулярной реактивности [10].
Дальнейшее уточнение патогенеза мозговых расстройств и превентивная церебропротекция призваны уменьшить риск церебральных осложнений.
Согласно единого российского консенсуса - « Национальные рекомендации по ведению пациентов с сосудистой артериальной патологией (Российский согласительный документ) » , принятый рабочей группой ведущих специалистов профильной комиссии по сердечно-сосудистой хирургии Экспертного совета МЗ и СР РФ на основе результатов международных мультицентровых исследований последнего десятилетия, констатируют необходимость участия невролога в определении тактики ведения пациента. В этом документе сказано, что участие невролога и кардиолога в определении показаний к операции позволяет точнее охарактеризовать симптоматику, провести соответствующий отбор пациентов, назначить адекватную терапию и тем самым минимизировать церебральные и кардиальные осложнения в периоперационном периоде [23].
8. Первичная головная боль как кардионеврологическая проблема и предиктор острой мозговой катастрофы.
Мигрень – хроническое нейрогенное заболевание с эпизодически возникающими приступами тяжелой головной боли. Кроме того, что мигрень значительно снижает качество жизни, она имеет множественную коморбидность, в том числе с кардиоваскулярными заболеваниями [28]. Имеется тесная, статистически достоверно обусловленная коморбидность мигрени с ишемическим инсультом. Имеются указания на возможные ассоциации мигрени и артериальной гипертензии [ 47, 53, 73], инфарктом миокарда [88], мигренью и стенокардией [69, 87, 91, 96]. Однако следует сказать, что ассоциации между мигренью и кардиоваскулярными заболеваниями менее доказаны и являются предметом дискуссий.
Причины коморбидности мигрени и КВЗ, вероятно, следующие. Иктальное (во время приступа) высвобождение потенциальных вазоконстрикторных субстанций в системынй кровоток (эндотелин, серотонин), а также использование вазоконстрикторных медикаментов (мигрень-специфических эготамнов, триптанов и изометептена) могут вызывать спазм коронарных артерий и вызывать стенокардию [87]. Существуют и несколько генетических биомаркеров КВЗ у пациентов с мигренью. Например, выявление полиморфизма гена MTHFR C677T (methylenetetrahydrofolate reductase). [71, 89] у пациентов с мигренью, который ассоциирован с увеличением уровня гомоцистеина, фактора риска сосудистых событий. Кроме того у пациентов с мигренью вероятен полиморфизм гена делеции ангиотензит-превращающего фермента (АПФ) (ACE-DD), который тесно сопряжен с гиперкоагуляционными состояниями, тромбофилией, нарушениями сосудодвигательной реактивности, снижением функциональной активности брадикинина, увеличением сосудистого гладкомышечного тонуса.
Можно предположить, что объединяет взаимоотношения КВЗ с мигренью наличие эндотелиальной дисфункции (ЭД). Хорошо изученным биомаркером ЭД является фактор von Willebrand (VWF) [66], который играет ведущую роль в ответах на оксидативный стерсс и является ведущим патофизиологическим звеном ЭД. У пациентов с мигренью уровни антигена VWF и активность фактора VWF в межприступный период значительно выше, чем у пациентов без мигрени. И кроме того, во время мигренозной атаки эти показатели еще увеличиваются [94, 95]. ЭД ответственная за доступность к эффектам оксидативного стресса, важного катализатора восалительных процессов. У пациентов с мигренью выше показатели воспалительных маркеров и маркеров оксидативного стресса [J. L. Brander et al. , 2004].
Программа « кардионеврология» в ФГБУ « КБ№1» УДП РФ.
Ведущие медицинские учреждения в настоящее время нацелены на разработку принципов единого « кардионеврологического» ведения пациентов с ССП на основе общности стратегических целей (улучшение качества жизни, уменьшение выраженности органных поражений, улучшение прогноза заболевания) [27].

Заключение.
Единство патогенетических механизмов развития многих форм кардиологической и церебральной патологии дает основание объединять усилия кардиологов и неврологов в борьбе за здоровье нации и повышение качества жизни. Общность стратегических целей и задач специалистов кардиологической и неврологической специальностей, позволяет надеяться на успешность совместных действий.