Изменение целевой температуры у коматозных пациентов после остановки сердца (по данным одноцентрового наблюдательного когортного исследование "до-после")

За последнее десятилетие произошли серьезные изменения в наших знаниях о гипотермии после остановки сердца.  Исследование TTM1 в 2013 году привело к изменению практики и стратегии в сторону умеренной гипотермии.   Впоследствии в нескольких когортных исследованиях сообщалось о более низком общем соблюдении протокола, более высоких случаях повышения температуры, а в нескольких исследованиях также сообщалось о связи с худшими исходами у пациентов.

  С момента публикации исследования TTM2, в котором сравнивалось целевое лечение гипотермией (33° C) с ранним контролем температуры в 2021 году, как обновленные рекомендации Европейского совета по реанимации (ERC) - Европейского общества интенсивной терапии (ESICM), так и финские национальные рекомендации по реанимации рекомендовали активную профилактику лихорадки (> 37,7 ° C) в отличие от ранее рекомендованного контроля температуры в диапазоне 32-36° C среди выживших после коматозной остановки сердца.

 В то время как температурные протоколы сегодня, хотя и изменчиво, меняются от целевых показателей гипотермии к контролю температуры, возросла обеспокоенность по поводу того, как целевые показатели контроля температуры реализуются на практике.

Реальных практических данных пациентов об этом переходе не существует. В этом исследовании "до-после" авторы исследовали, как это изменение повлияло на общее соблюдение протокола, распространенность лихорадки и исходы пациентов в финской больнице третичного уровня.

Методы. Дизайн исследования

Это одноцентровое наблюдательное когортное исследование "до-после", и оно представлено в соответствии с рекомендациями STROBE Statement по наблюдательным исследованиям.

Протокол лечения выживших после коматозной остановки сердца

Пациентов с остановкой сердца вне больницы осматривал врач местной вертолетной службы скорой медицинской помощи, а пациентов с остановкой сердца в стационаре осматривала бригада скорой медицинской помощи больницы. Все выжившие после остановки сердца в бессознательном состоянии были интубированы и им проведена первичная чрескожная ангиография и / или компьютерную томографию, если это было клинически показано, и впоследствии госпитализированы в отделение интенсивной терапии.

Все стандарты отделения интенсивной терапии и мультимодальное неврологическое прогнозирование для выживших после остановки сердца в коматозном состоянии соответствовали рекомендациям ERC 2015 и Финляндии 2016, оба были обновлены в 2021-2022 годах.

 В целом, пациенты получали седативные препараты и искусственную вентиляцию легких в течение 36 часов после остановки сердца. Все пакеты ухода, кроме первых целевых показателей контроля температуры в течение 36 часов, оставались неизменными в период с 1.1.2020 по 31.12.2022. Температуру тела регистрировали с помощью температурных катетеров мочевого пузыря. 

Пандемия COVID-19 не повлияла на эти пакеты медицинской помощи.

С момента публикации рекомендаций ERC 2015 температура тела пациентов должна была поддерживаться на уровне ≤36 ℃ с помощью внешних охлаждающих приспособлений  (Arctic Sun®) или охлаждения эндоваскулярным катетером (CoolGard®) в течение 36-часового периода седации.

 1-го января 2022 года целевая температура для периода седации была изменена на ≤37 ℃, а механическое охлаждение должно было использоваться только в тех случаях, когда консервативные методы (открытие тела пациента атмосферному воздуху, парацетамол, влажные полотенца) были признаны недостаточными.  Была выбрана целевая температура ≤37 ℃, поскольку предполагалось, что риска лихорадки, определяемого как температура тела > 37,7 ° C в текущих рекомендациях, можно эффективно избежать с этим небольшим запасом в 0,7 ° C.

Сбор данных: персонал отделения интенсивной терапии не знал об этом протоколе исследования. Данные были собраны проспективно для группы с температурой ≤37℃ и ретроспективно для группы с температурой ≤36℃. Данные, не относящиеся к отделению интенсивной терапии, были собраны из электронных записей пациентов (включая категорию церебральных показателей пациентов, через 30 дней после остановки), а также данные отделения интенсивной терапии, такие как оценки тяжести заболевания за первые 24 часа в отделении интенсивной терапии.

Оценка результата: первичным показателем результата была частота и распространенность лихорадки (> 37,7 ℃). Вторичными результатами были соблюдение протокола (косвенно определяемое как соблюдение дыхательных, гемодинамических и седативных показателей), 1-2 КПК пациента на 30-й день после остановки сердца и использование внешнего охлаждающего устройства.

Критерии исключения: пациенты с остановкой сердца в возрасте до 18 лет, пациенты с ограничениями лечения (не пытаться реанимировать / не повышать уровень поддерживающей жизнь терапии) и не подвергавшиеся протоколу 36-часовой седации, а также выжившие после остановки сердца в сознании были исключены.

Статистический анализ: данные представлены в виде подсчетов (процентов), а непрерывные переменные - в виде медиан (Q1, Q3), за исключением данных о часовой температуре, которые представлены в виде средних значений с 95% доверительными интервалами. Для сравнения между группами использовались критерий Хи-квадрат и U-критерий Манна-Уитни. Для переменных, связанных с первичным исходом, использовалась многомерная логистическая регрессионная модель с использованием метода "enter". Сообщаются двусторонние значения p. P<0,05 считался статистически значимым. При необходимости приводятся соотношения шансов с 95% доверительными интервалами. Использовалось программное обеспечение SPSS Statistics (версия 27 для Windows, SPSS Inc., Чикаго, Иллинойс, США).

Результаты

Когорта исследования: заключительная когорта исследования состояла из 120 пациентов (77 пациентов в когорте с температурой ≤36 ℃ и 43 пациента в когорте с температурой ≤37 ℃)_. Остановки сердца чаще наблюдались в когорте с температурой ≤37 ℃; все остальные переменные были сопоставимы между группами.

Проводилась оценка  двигательных показателей по шкале ком Глазго,  частоты фибрилляция желудочков; желудочковой тахикардия (без перфузии); асистолии; оценки последовательной органной недостаточности  по шкалам APACHE, SAPS, SOFA; NSE - нейронспецифическая енолаза (через 24, 48 и 72 часа после остановки сердца ).

Использование седативных средств, норадреналина (норэпинефрина) и миорелаксантов было сопоставимым в группах. Медиана насыщения крови кислородом, среднее артериальное давление, содержание газов в артериальной крови и уровни лактата были одинаковыми.

Устройства внешнего охлаждения использовались у 90% по сравнению с 44% пациентов с температурой ≤36 ℃ по сравнению с ≤37 ℃, и если устройство использовалось в группе с температурой ≤37 ℃, это происходило в среднем на 7,9 ч позже, чем в группе с температурой ≤36 ℃. Парацетамол чаще назначали в когорте с температурой ≤37 ℃. В целом, целевые температуры поддерживались хорошо в обеих группах. 

 Температура тела повысилась в обеих группах через 37-72 часа после остановки сердца (средние температуры 37,3 ° c против 37,6 ° c, р = 0,176). 

Лихорадка была зарегистрирована у большинства пациентов в обеих группах (68% против 74%, р = 0,481).  Не было различий в результатах лечения пациентов между двумя группами. 

Обсуждение

Основные результаты этого исследования заключаются в следующем: переход от легкой гипотермии, контролируемой аппаратом, к строгому контролю температуры не привел к более высокой распространенности лихорадки среди выживших после коматозной остановки сердца. Соблюдение протокола, касающегося оксигенации, вентиляции легких, среднего артериального давления, уровней лактата и седации, оставалось сопоставимым. Большинству пациентов в группе с температурой ≤37 ℃ не требовалось внешнего охлаждения. 

В крупных многоцентровых регистрационных исследованиях сообщалось, что общая приверженность рекомендациям по температурному режиму снизилась после публикации исследования TTM, и было высказано предположение, что некоторые клиницисты, возможно, интерпретировали результаты исследования TTM как ‘гипотермия против без вмешательства.

 Gеревод результатов РКИ с высокой точностью в повседневную клиническую работу может быть сложной задачей.

 Действительно, в то время как в исследованиях TTM и TTM2 сравнивались 33 ℃ с 36 ℃ и <37,7 ℃, в этих РКИ применялись строгие протоколы лечения, и пациенты в группах с более высокой температурой фактически получали высококачественные лечебные вмешательства с соответствующей нейропрогностикой и т.д.

 В этом исследовании представлены первые реальные данные о переходе от протокола гипотермии к контролю температуры. Хотя данные подразумевают, что переход может быть успешным на практике, результаты, с другой стороны, предполагают, что, когда другие аспекты лечения в отделении интенсивной терапии и нейропрогностики выживших после коматозной остановки сердца остаются неизменными, гипотермия в сравнении со строгим контролем температуры также не влияет на исход пациента вне условий РКИ.

Использование внешних охлаждающих устройств неизбежно увеличивает затраты на лечение по сравнению с простыми консервативными мерами.

 Интересно, что, хотя цель этого исследования по строгому контролю температуры была на 0,7 ℃ ниже предела, используемого в контрольной группе с меньшим количеством ТТМ2, процент использования устройства был одинаковым (46%), и эндоваскулярная охлаждающая система никогда не использовалась в нашей когорте.

 Похоже, что большинство пациентов остаются афебрильными в течение периода седации. Частота лихорадки значительно увеличилась после прекращения седативных препаратов, но к этому моменту большинство выживших быстро пришли в сознание, и лечение их лихорадки соответствовало обычным протоколам отделения интенсивной терапии. Более того, недавнее высококачественное РКИ не выявило никакой пользы от использования внешних охлаждающих устройств после первых 36 часов.

 Это исследование имеет несколько ограничений. Это было исследование одного центра из северной страны, в когорте было много характеристик остановки сердца, связанных с благоприятным исходом, как и в исследовании TTM2 (высокая частота тахиаритмий, очевидная остановка и базовое жизнеобеспечение) и размер когорты был относительно небольшим. Данные по группе с температурой ≤36 ℃ были собраны ретроспективно. Кроме того, предел в нашем протоколе контроля температуры составлял ≤37 ℃, что, по-видимому, оставляло возможность для консервативных мер до того, как было достигнуто определение ESICM-ERC для температуры > 37,7 ℃.

Выводы: переход на строгий протокол нормотермии не привел к более высокой распространенности лихорадки, снижению приверженности протоколу или ухудшению результатов лечения пациентов, перенесших коматозную остановку сердца в большом академическом отделении интенсивной терапии.