Прогнозирование развития острого нарушения мозгового кровообращения у пациентов с ишемической болезнью сердца

Ведущей причиной высокой смертности и инвалидизации населения во всем мире по прежнему остаются сердечно-сосудистые заболевания. По данным литературы, от болезней системы кровообращения в 2016 г. умерло 17,9 млн человек. В структуре смертности на долю ишемической болезни сердца (ИБС) приходится 8,8 млн смертей, от острого нарушения мозгового кровообращенияумерло 6,2 млн человек [15, 22].

Согласно данным статистики, смертность от болезней системы кровообращения в Российской Федерации (РФ) составляет более 55 % и является более высокой по сравнению с другими развитыми странами [1, 11, 20]. Внедрение современных фармакологических средств и развитие сердечно-сосудистой хирургии в РФ не решают проблемы снижения уровня заболеваемости и смертности от ИБС. По данным эпидемиологических исследований, с 2006 по 2017 гг. в РФ отмечено умеренное снижение смертности от ИБС с темпом 2,9 %. В тоже время в 2017 г. зарегистрировано увеличение доли инфаркта миокарда среди других причин смертности от ИБС до 12,6 % [3].

Острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) является второй проблемой по значимости и распространенности среди населения во всем мире. Эпидемиологические показатели распространенности варьируют в разных странах от 1 до 5 случаев на 1000 населения в год [6, 7, 24].

В 2016 г. в РФ было зарегистрировано более 7 млн больных с цереброваскулярными заболеваниями [8]. За последние годы в связи с совершенствованием системы оказания медицинской помощи данной категории пациентов в нашей стране отмечается положительная тенденция по снижению смертности.

В 2016 г. уровень смертности от ОНМК составил 85,6 на 100 тыс. населения, что на 16,4 % ниже по сравнению с 2015 г. и на 34,2 % ниже показателей 2011 г. [2, 9]. Остается высокой смертность в отдаленном периоде после перенесенного инсульта, около 20 % больных умирают в течение года, а у 25 % выживших наблюдается выраженный неврологический дефицит, приводящий к стойкой инвалидизации [6, 12].

Известно, что наличие коморбидной патологии у больного с ИБС приводит к формированию синдрома взаимоотягощения с изменением клинической картины заболевания, появления новых особенностей болезни, обусловливающих сложность диагностических подходов и необходимость оптимизации тактики лечения пациентов [28]. Изучение патологии головного мозга и заболеваний сердцатрадиционно привлекает внимание ученых во всем мире.

Более 20 лет назад Н.В. Верещагин выделил новое направление в науке – кардионеврологию, целью которой является изучение механизмов взаимодействия сердца и головного мозга [16]. Изучение общих этиологических и патогенетических кардиоцеребральных процессов и факторов риска, вызывающих декомпенсацию системного или регионарного кровообращения, позволят разработать эффективные меры профилактики и лечения сосудистых катастроф.

Доказано, что у больных с перенесенным инфарктом миокарда в 3–4 раза выше вероятность возникновения мозгового инсульта, а у пациентов, перенесших ОНМК, в 3 раза выше риск развития инфаркта миокарда [29]. Таким образом, проблема прогнозирования ишемического инсульта у больных с ИБС является актуальной и перспективной для оптимального выбора тактики лечения пациентов. При разработке превентивных критериев необходимо учитывать общность патогенетических механизмов заболевания и основные факторы риска возникновения ишемического инсульта. Одним из важных общих патогенетических факторов развития заболеваний является артериальная гипертония. Во многих крупных исследованиях доказана корреляция роста уровня артериального давления с увеличением смертности от ИБС и мозгового инсульта [26, 30]. Повышение уровня диастолического давления на 7 мм рт. ст. приводит к росту риска инфаркта миокарда на 27 %, инсульта – на 42 % [23].

Атеросклероз – это системное заболевание, отличающееся мультифокальным поражением сосудистых бассейнов. По данным разных авторов, поражение коронарных артерий выявляют у30–60% больных с ОНМК. В тоже время частота атеросклероза сонных артерий у больных с коронарной патологией составляет более 30 %, что значимо ухудшает прогноз пациентов с ИБС [13]. Вероятность развития ишемического инсульта у больных с ИБС увеличивается у тех пациентов, которые больны сахарным диабетом и имеют метаболический синдром, вследствие наличия микрои макроангиопатии, диабетической кардиомиопатии, нейрогуморального влияния избыточной массы тела. В структуре причин смертности у больных сахарным диабетом первое место занимает инфаркт миокарда (55 %), второе – ОНМК (29 %) [4].

По данным литературы, ишемический инсульт в 15–20 % случаев развивается вследствие кардиогенной тромбоэмболии сосудов мозга [18, 27]. Наиболее частыми кардиологическими причинами эмболий является фибрилляция предсердий и другие нарушения ритма сердца, острый инфаркт миокарда, постинфарктный кардиосклероз с формированием тромбов в полости левого желудочка [16, 18, 27]. Нарушения ритма сердца, кроме создания условий для тромбообразования, могут быть самостоятельным фактором редукции мозгового кровотока и приводить к дополнительным ухудшениям центральной гемодинамики [17].

Для доказательной медицины математическая обработка полученных результатов исследования, отражающая эффективность проводимых лечебно-диагностических мероприятий, является основополагающей. Современные методы математического моделирования позволяют выявить связи между симптомами заболевания, количественно оценить вклад каждого симптома и прогнозировать исход заболевания в раннем и отдаленном периодах.

Для прогнозирования развития заболевания применяют корреляционный, дискриминантный и регрессионный анализ [5]. Наиболее часто используют дискриминантный анализ, отличающийся очень высокой точностью. Этот метод является многомерным, так как измеряется несколько параметров объекта для того, чтобы отнести его к одной из групп некоторым оптимальным способом. При построении прогностической модели наиболее важными критериями являются точность прогноза и использование актуальных, доступных и легко воспроизводимых параметров. Математическая модель должна быть гибкой и подходить для различных выборок [25].

В современных исследованиях разработано большое количество шкал и моделей, предсказывающих развитие инсульта, исход заболевания, прогнозирование восстановления неврологических функций и риск развития повторного ОНМК [10, 14]. Группой авторов предложено правило прогнозирования инсульта на ближайшие 3 года у пожилых больных гипертонической болезнью в сочетании с ИБС.

Согласно представленным результатам ИБС была диагностирована у 95 % больных с ОНМК. В решающее правило вошло 11 признаков: наличие ИБС, ожирения, сахарного диабета, курения, фибрилляции предсердий, когнитивных нарушений, функциональный класс сердечной недостаточности, степень артериальной гипертензии, возраст, протромбиновое время, константа. Количественное сложение полученных параметров дает интегральный индекс вероятности развития инсульта. В случае неблагоприятного прогноза авторы рекомендуют проведение активной тактики превентивной терапии и использование эндоваскулярных методов лечения [10].

В литературе представлена работа Ю.А. Герасимовой по разработке прогностических критериев развития комбинации ишемического инсульта и острого инфаркта миокарда. Автором созданы прогностические таблицы оценки суммарного риска развития сосудистых катастроф отдельно для мужчин и женщин. В таблицы внесены клинические предикторы: длительность артериальной гипертензии, наличие постинфарктного кардиосклероза, фибрилляции предсердий, сердечной недостаточности, желудочковой экстрасистолии, извитости каротидных и позвоночных артерий, гипоплазии и малого диаметра позвоночных артерий.

Рассматриваемые параметры имели прогностический коэффициент и показатель информативности с оценкой суммарного критерия. Таким образом, выделяют больных групп высокого риска, проводится дифференцированное лечение пациентов [4]. Известен способ прогнозирования однолетнего риска развития неблагоприятных сердечнососудистых событий после стентирования коронарных артерий у больных ИБС с метаболическим синдромом без инсулинорезистентности.

Под неблагоприятными сердечно-сосудистыми событиями авторы подразумевают кардиологические осложнения, неплановые госпитализации в связи с обострением ИБС и сердечной недостаточности, ОНМК и летальный исход. Риск развития осложнений вычисляют по оригинальной математической формуле, включающей в себя факторы риска: гипергомоцистеинемию, курение пациента, наличие в двух и более коронарных артериях стенозов, суживающих просвет сосуда на 75 % и более.

Согласно предложенной методике индивидуальный подход к пациентам позволит до проведения чрескожного коронарного вмешательства выделять пациентов с высоким риском и проводить меры профилактики развития осложнений [19]. Ю.Э. Четкарев предложил регрессионное уравнение развития инсульта у больных с ИБС и церебральным атеросклерозом. Решающее правило прогноза состоит из 12 признаков: клинические проявления ИБС и церебрального атеросклероза, неврологические симптомы, лабораторные данные: протромбиновое время и липидный профиль, показатели церебральной гемодинамики, шейный остеохондроз и частота дыхательных движений. Статистическая модель применима для раннего прогнозирования развития инсульта и проведения целенаправленных активных профилактических и лечебных мероприятий [21].

Таким образом, на основании анализа литературных данных по прогнозированию развития ишемического инсульта у больных с ишемической болезнью сердца можно сделать вывод о том, что:

• разработка прогностических шкал является актуальным и перспективным направлением для развития современной кардионеврологии;
• прогностические шкалы должны быть доступны для оценки прогноза в ранний период наблюдения за пациентом и содержать небольшое количество показателей для оперативной оценки развития осложнений и принятия мер профилактики;\
• для высокой точности прогноза необходима разработка математической модели, включающей прогностический комплекс из факторов риска, клинических проявлений заболевания, показателей лабораторных и инструментальных методов обследования.

Список литературы

1. Бойцов, С. А. Сравнительный анализ смертности населения от острых форм ишемической болезни сердца за пятнадцатилетний период в РФ и США и факторов, влияющих на ее формирование / С. А. Бойцов, И. В. Самородская, Н. Н. Нинулина, С. С. Якушин, Е. М. Андреев, О. В. Заратьянц, О. Л. Барбараш // Терапевтический архив. – 2017. – No 9. – С. 53–59.
2. Герасимова, М. А. Cоциально-демографическая характеристика умерших от инсультов и их последствий (I60-I64, I69) в зависимости от места наступления смерти в Архангельской области / М. А. Герасимова // Социальные аспекты здоровья населения, электронный научный журнал. – 2018. – No 3 (61). – Режим доступа :http://vestnik.mednet.ru/content/view/980/30/lang,ru, свободный. – Заглавие с экрана. – Яз.рус. – Дата обращения : 01.12.2019.
3. Герасимов, А. А. Эпидемиологические аспекты инфаркта миокарда в Российской Федерации : автореф. дис. ... канд. мед.наук / А. А. Герасимов. – М., 2019. – 24 с.
4. Герасимова, Ю. А. Клинико-функциональная характеристика ишемического инсульта в сочетании с инфарктом миокарда : автореф. дис. ... канд. мед.наук / Ю. А. Герасимова. – Иваново, 2015. – 16 с.
5. Гончар, И. А. Построение прогностической модели прогрессирования некардиоэмболического инфаркта головного мозга с помощью дискриминантного анализа / И. А. Гончар // Медицинские новости. – 2011. – No 1. – С. 69–76.
6. Гусев, Е. И. Неврология :национальное руководство / Е. И. Гусев, А. Н. Коновалов, В. И. Скворцова, А. Б. Гехт. – М. : ГЭОТАР-медиа, 2014. – 1040 с.
7. Демографический ежегодник России. – М. : Росстат, 2015. – 265 с. 8. Здравоохранение в России. 2017. Статистический сборник Росстат. – М., 2017. – 170 c.