Острый инфаркт миокарда нижней стенки левого желудочка с подъемом сегмента ST с переходом на правый желудочек

Правый желудочек (ПЖ) – это камера сердца с тонкой стенкой, которая через легочные артерии выталкивает кровь, обедненную кислородом, в легкие. Вследствие этого ПЖ работает в условиях низкого давления и гипоксии. Он снабжается кровью и в систолу, и в диастолу – и при напряжении, и при расслаблении сердечной мышцы. Эти факторы делают правый желудочек более устойчивым к развитию инфаркта миокарда (ИМ) по сравнению с левым. Тем не менее, он не защищен от негативного влияния атеросклероза.

Пациент Л, 75лет, был госпитализирован по СМП в ОРИТ с направительным диагнозом "ИБС. Нестабильная стенокардия с подъемом сегмента ST "  При поступлении предъявлял жалобы на давящие боли за грудиной, иррадиирущие в межлопаточную область, частично купирующиеся приемом нитроглицерина, тошноту, общую слабость.

Из анамнеза: В течение многих лет (примерно с 50 лет) страдает артериальной гипертензией, с максимальными значениями АД до 160/100 мм рт.ст., привычные значения 140/90 мм рт.ст. Регулярно принимает гипотензивную терапию.  Настоящее ухудшение самочувствия 11.08.2021 с 15:00 часов дня, когда стал отмечать выше указанные жалобы. 12.08.21г из-за затяжной боли обратился в ближайшее мед.учреждение, где была выявлена элевация ST на ЭКГ, положительный тест на тропонин. Доставлен в Волынскую больницу для дальнейшего лечения и обследования.

В ходе проведенного скрининг-обследования верифицирован инфаркт миокарда нижней стенки ЛЖ с поражением правого желудочка от 11.08.21г

Обследование:

14.08.2021: Синусовая тахикардия с ЧСС 98 в мин. Обращает на себя внимание - подъем сегмента ST, патологический з.Q в отведениях II, III, AVF, реципрокная депрессия сегмента ST в отведениях I, AVL, V2-V6 - признаки острого инфаркта миокарда нижней стенки ЛЖ.

14.08.2021 Высокочувствительный тропонин Т: 1020.0 нг/л

Группа крови: A (II). Резус-фактор: Rh- отрицательный.

Биохимический анализ крови: СКФ по формуле CKD-EPI: 48 мл/мин/1.73м2.

Мочевина сыворотки: 7.4 ммоль/л. Креатинин: 125 мкмоль/л.

Повышение коэфф. атерогенности за счет повышения ЛПНП.

Креатинфосфокиназа - КФК: 978 Ед/л. Изофермент МБ-КФК: 88 Ед/л.

Калий: 4.37 ммоль/л. Натрий: 139 ммоль/л

Эхокардиография: Незначительная дилатация полости левого предсердия.

Гипокинез базального и среднего сегментов нижней стенки, базального сегмента МЖП, нижне-перегородочного сегмента ЛЖ, базального и среднего сегментов передней стенки правого желудочка. Глобальная сократимость несколько снижена. ФВ 47 %. Стенки миокарда ЛЖ не утолщены. При ДКГ-митральная регургитация -1 степени, трикуспидальная регургитация -1 степени. Диастолическая функция нарушена по рестриктивному типу. Отмечается сепарация листков перикарда за правыми отделами сердца и боковой стенкой ЛЖ до 3 мм (менее 100 мл жидкости).

14.08.2021 Выполнена экстренная коронарография, с последующим стентированием правой коронарной артерии с хорошим ангиографическим и клиническим эффектом.
Результаты исследования:
ЛЕВАЯ КОРОНАРНАЯ АРТЕРИЯ:
Ствол ЛКА - не изменён.
ПМЖВ - стеноз в п/3 80 % с переходом на устье ДВ, далее неровности контуров без гемодинамически значимых изменений.
ДВ - стеноз в п/3 от устья 40 %, далее неровности контуров без гемодинамически значимых изменений.
ОВ - неровности контуров на всем протяжении без гемодинамически значимых изменений.
ВТК - неровности контуров без гемодинамически значимых изменений..
ПРАВАЯ КОРОНАРНАЯ АРТЕРИЯ- окклюзирована в п/3, постокклюзионный сегмент не визуализируется (тромбоз).
ЗБВ ПКА - постокклюзионный сегмент не визуализируется.
ЗМЖВ ПКА - постокклюзионный сегмент не визуализируется.
Тип кровоснабжения - правый.
Ход операции:
Под местной анестезией sol. Lidocaini 2% - 5,0 пунктирована правая лучевая артерия. В/а введено 10 тыс. ед. гепарина.Проводниковый катетер 6F проведен в восходящий отдел аорты и установлен в устье правой коронарной артерии. Выполнена проводниковая реканализация, затем тромбаспирация. Извлечены фрагменты тромба. При контрольной коронарографии выявлен критический стеноз 90-95% с фрагментами пристеночных тромбов. Далее после предварительной дилатации баллонным катетером 2,0х20 мм (12 атм) выполнено стентирование ПКА. Имплантированы стенты "Resolute" 3,5х30 мм (14 атм), "Resolute" 3,0х26 мм (14 атм). Получен хороший ангиографический результат.
Завершение операции: Операция прошла без осложнений.

В острый период инфаркта отмечалась нестабильная гемодинамика:

гипотония, обусловленная поражением правого желудочка, проводилась инфузионная и кардиотоническая терапия, на фоне которой гемодинамика стабилизирована. По стабилизации состояния был переведен в 1-е кардиологическое отделение.

В отделении кардиологии проводился стационарный этап реабилитации - выполнены.

Тредмил-пробы (дистанция ходьбы 250 и 800м). В целом за весь период наблюдения пациент гемодинамически стабилен, гемодинамически значимые нарушения ритма и проводимости не регистрировались. Пациенту было показано продолжение реабилитации в условиях кардиологического отделения ФГБУ «Центр реабилитации» Управления делами Президента Российской Федерации. Имеющий место гемодинамически значимый стеноз ПМЖВ, требует хирургической коррекции в отсроченном периоде (не ранее 1 мес после перенесенного инфаркта миокарда).

19.08.2021: ЭКГ снято справа: Синусовый ритм с ЧСС 68 в мин.

Патологический з. Q и подъем сегмента ST в V2R-V4R отв. - не регистрируются.

24.08.2021: Синусовая брадикардия с ЧСС 58 в мин. Ед. предсердная экстрасистолия.

24.08.2021 Эхокардиография: Умеренный гипокинез базального и среднего сегментов нижней стенки, нижне-перегородочного сегмента ЛЖ. Глобальная сократимость после проведенного лечения выросла (ФВ-54%). Значения СДЛА в пределах нормы. Жидкость в полости перикарда не визуализируется.

Выводы: Клиника инфаркта миокарда правого желудочка может характеризоваться нетипичной симптоматикой, поэтому требует внимательного отношения со стороны врача и самого пациента. Острый и постинфарктный периоды должны протекать наиболее щадяще, учитывая склонность к дестабилизации артериального давления.

Список использованной литературы:

1. Мазур Н.А. Практическая кардиология. – М.: Медпрактика-М, 2009. – 616 с.

2. Шпектор А.В., Васильева Е.Ю. Кардиология: клинические лекции. –М.: АСТ: Астрель, 2008. – 765с