Оценка структуры 4-х главой мышцы бедра у пациентки с рабдомиолизом

* Фёдорова А.А., Кутепов Д.Е., Зубарев А.В., Ардашев В.Н., Гаранкин Н.А.

ЛЕЧЕНИЕ и ПРОФИЛАКТИКА / Том 9 · № 4 · 2019

В настоящее время одним из осложнений у пациентов, с которым сталкиваются врачи отделений реанимации и интенсивной терапии, является рабдомиолиз.  Рабдомиолиз (РМ) представляет собой синдром, характеризующийся разрушением мышечных клеток, увеличением концентрации миоглобина, креатинфосфокиназы и поступлением продуктов цитолиза в системный кровоток.

Согласно литературным данным, частота встречаемости больных с РМ колеблется от 5 до 11% и увеличивается в результате техногенных катастроф или стихийных бедствий. Одним из грозных осложнений РМ является РМ-ассоциированное острое поражение почек (ОПП), которое развивается в 4-33% случаев. Летальность в результате данного осложнения может достигать 50% [1, 2].

Основными этиологическими факторами РМ является синдром длительного сдавления, ишемия конечностей в результате нарушения магистрального кровотока, электролитные нарушения, инфекции, прием лекарственных препаратов и генетические заболевания [2, 3]. В результате разрушения мышц или истощения энергии организма пострадавшего происходит массивное поступление в системный кровоток продуктов цитолиза, включая миоглобин (МГ). МГ обладает способностью проникать через гломерулярную базальную мембрану и связываться с белком Тамма-Хорсфалла. Кислая реакция мочи в просвете дистальных канальцев создает условия для образования малорастворимого осадка в виде цилиндров, которые вызывают канальцевую обструкцию. Обструкция почечных канальцев в комплексе с гиповолемией, вазоконстрикцией почечных сосудов, приводит к развитию РМ-ассоциированного ОПП [4].

Важное значение имеет диагностика РМ. Основными лабораторными маркерами РМ является креатинфосфокиназа (КФК) и МГ. КФК повышается через 12 часов после повреждения мышц и достигает своего пика на 1–3 сутки. Повышение МГ в сыворотке крови и моче отмечается на ранних этапах заболевания и является индикатором разрушения мышц и динамики патологического процесса [5].

В настоящее время большое значение приобретают лучевые методы диагностики, включая ультразвуковое исследование (УЗИ). Известно, что прямая мышца бедра в норме при сканировании в стандартном В-режиме низкоэхогенна имеет четкие контуры, выраженную поперечную исчерченность; на фоне гипоэхогенной мышечной ткани хорошо визуализируются эхогенный перимизий и тонкие прослойки эндомизия внутри мышцы [6].

Описания ультразвуковой (УЗ) картины состояния мышц при РМ представлены в немногочисленных публикациях [7–13]. В последние годы для оценки структурных изменений мышц стали использоваться такие методы, как компрессионная соноэластография (СЭГ) и СЭГ сдвиговой волны, позволяющие произвести оценку как качественных, так и количественных показателей плотности мышц [14-17]. Описание их применения в оценке состояния мышц при РМ в обозреваемых источниках литературы нам не встречалось, что обусловило наш интерес оценить их диагностические возможности в оценке структуры 4-х главой мышцы бедра при развитии этой патологии.

Приводим клиническое наблюдение эффективного сочетания диагностики и лечения у пациентки с РМ в результате критической ишемии левой нижней конечности.

Пациентка М., 83 лет поступила в отделение Острого нарушения мозгового кровообращения ФГБУ «Клиническая больница №1» УДП РФ с направительным диагнозом: ишемический инсульт в бассейне правой средней мозговой артерии. За несколько часов до госпитализации пациентка предъявляла жалобы на боли в подколенной области, похолодание левой нижней конечности. Кожные покровы левой нижней конечности на уровне стопы и голени холодные, бледные, цианоз 1 пальца левой стопы. По результатам проведенного обследования, выявлена окклюзия левой наружной бедренной артерии с частично сохраненным коллатеральным кровотоком и окклюзия средней мозговой артерии в М2 сегменте. Лабораторно: креатинин – 89 мкмоль/л, мочевина – 8,1 ммоль/л. Показатель КФК исходно составлял 490 ед/л (рис. 1). Через сутки от момента госпитализации состояние пациентки осложнилось развитием острого коронарного синдрома, в связи с чем выполнена реканализация, баллонная ангиопластика и стентирование правой коронарной артерии, баллонная ангиопластика и стентирование огибающей ветви левой коронарной артерии. На 3-и сутки пребывания в стационаре отмечена отрицательная динамика в виде развития анурии. В лабораторных данных – нарастание креатинина – 327 мкмоль/л, мочевина – 16,2 ммоль/л, МГ – 3896,9 нг/мл. КФК сыворотки крови увеличилась в 6,2 раза от исходного значения.

Пациентке было выполнено ультразвуковое исследование 4-х главой мышцы бедра. При первичном УЗ-исследовании отчетливо отображалось нарушение структуры мышцы в виде стертости мышечного рисунка, отсутствия поперечной исчерченности, отсутствия четких контуров мышцы, диффузное неравномерное понижение эхогенности и появление мозаично расположенных гипоэхогенных зон (очагов миолиза) в структуре мышцы. При проведении компрессионной СЭГ мышечное волокно на исследуемом уровне характеризовалось равномерным эластичным окрашиванием, с наличием множественных высокоэластичных зон, плотные зоны не определялись, что, вероятно, отображало явления размягчения и некроза мышечной ткани. При выполнении СЭГ сдвиговой волны отмечалось снижение плотности мышцы (средний показатель плотности составил 1,0 м/с). Понижение плотности мышцы, по данным СЭГ, на наш взгляд, отображало размягчение мышечной ткани и явления некроза, сопутствующие острой фазе РМ.

Учитывая отрицательную клинико-лабораторную картину, а также данные УЗ-методик, данное состояние было расценено, как развитие РМ-ассоциированного ОПП; было принято решение о проведении экстракорпоральных методов детоксикации (ЭМД). На 7-е сутки от госпитализации в стационар и 4-е – от начала ЭМД, достигнута положительная динамика в виде купирования РМ-ассоциированного ОПП. По лабораторным данным, отмечено снижение креатинина – 115 мкмоль/л, мочевины – 13,3 ммоль/л, КФК – 391 ед/л.

При контрольном УЗ-исследовании 4-х главой мышцы бедра отмечались признаки восстановления структуры мышечного волокна и появление поперечной исчерченности; по-прежнему определялись гипоэхогенные зоны в структуре мышцы. При компрессионной СЭГ мышечное волокно окрашивалось, преимущественно, эластичным типом соноэластограммы, уменьшилось число и площадь высокоэластичных зон, появились немногочисленные зоны повышенной плотности. При проведении СЭГ сдвиговой волны отмечалось повышение плотностных характеристик мышцы, по сравнению с показателями, полученными при первичном исследовании – средний показатель плотности возрос с 1,0 м/с до 1,91 м/с. Мы расценили повышение плотности мышцы по данным СЭГ, как признак восстановления мышечного волокна, соответствующий постепенному регрессу РМ.

На 25-е сутки пациентка была выписана из стационара в удовлетворительном состоянии. Заключительное УЗ-исследование было проведено через 2 недели от начала лечения РМ. Была выявлена значимая УЗ-динамика в виде появления четкого контура мышцы, восстановления поперечной исчерченности, исчезновения гипоэхогенных зон. При компрессионной СЭГ наблюдалось мозаичное окрашивание мышечного волокна, с преобладанием зон повышенной плотности. При СЭГ сдвиговой волны определялось повышение плотности мышцы до 3,09 м/с.

Данный клинический пример представляет интерес в контексте диагностического поиска и контроля проводимой терапии у пациентки с развившимся рабдомиолизом и РМ-ассоциированным ОПП. Описываемое наблюдение иллюстрирует  оптимальный выбор методов диагностики и лечения, которые позволили предупредить развитие и прогрессирование летальных осложнений у данной пациентки и создать условия для выздоровления.

Список использованной литературы:

1. Malinoski D.J., Slater M.S., Mullins R.J. Crush injury and rhabdomyolysis. Crit Care Clin. 2004; 20 (1): 171 – 192.

2. Huerta-Alardín A.L., Varon J., Marik P.E. Bench-to-bedside review: Rhabdomyolysis – an overview for clinicians. Critical Care. 2005; 9: 158 – 169.

3. de Lonlay P., Mamoune A., Hamel Y., Bahuau M., Vergnaud S., Piraud M., Lallemand L., Ngu Nguyen Morel M., Viou M.T., Romero N. Острый рабдомиолиз. Нервно-мышечные болезни. 2015; 5 (1): 10 – 18.

4. El-Abdellati Е.,Eyselbergs М., Sirimsi Н., Van Hoof V., Wouters К., Verbrugghe W., Jorens P.G. An observational study on rhabdomyolysis in the intensive care unit. Exploring its risk factors and main complication: acute kidney injury. Annals of Intensive Care. 2013; 3: 8.

5. Brown C., Rhee P., Chan L., Evans K., Demetriades D., Velmahos G. Preventing renal failure in patients with rhabdomyolysis: do bicarbonate and mannitol make a difference? J Trauma. 2004; 56: 1191 – 1196.

6. Делягин В.М. Ультразвуковое исследование мышц в норме и при нейромышечной патологии. Sono Ace Ultrasound.

2015; 27: 68 – 73.

7. Kaplan G.N. Ultrasonic appearance of rhabdomyolysis. AJR Am J Roentgenol. 1980;134:375– 377.

8. Fornage B.D., Nerot C. Sonographic diagnosis of rhabdomyolysis. J Clin Ultrasound. 1986; 14: 389– 392. 9. Steeds R.P., Alexander P.J., Muthusamy R., Bradley M. Sonography in the diagnosis of rhabdomyolysis. J Clin Ultrasound. 1999; 27: 531– 533.

10. Chiu Y-N., Wang T-G., Hsu C-Y., Chen P-Y., Shieh S-F., Shieh J-Y., Wang C-L. J Sonographic Diagnosis of Rhabdomyolysis. Med Ultrasound. 2008; 16 (2): 158 – 162.

11. Ольхова Е.Б., Музуров А.Л., Генералова Г.А., Гуленков А.С. Ультразвуковая диагностика рабдомиолиза у ребенка (клиническое наблюдение). Радиология-практика. 2017; 6: 72 – 80.

12. Su B.H., Qiu L., Fu P., Luo Y., Tao Y., Peng Y.L. Ultrasonic appearance of rhabdomyolysis in patients with crush injury in the Wenchuan earthquake. Chin. Med. J. (Engl.). 2009; 122 (16): 1872–1876.

13. Сhiu Y-N., Wang T-G., Hsu C-Y., Chen P-Y. Sonographic diagnosis of rhabdomyolysis. J Med Ultrasound. 2008; 16 (2): 158 – 162.

14. Зубарев А.В. Эластография – инновационный метод поиска рака различных локализаций. Поликлиника. 2009; 4: 32 – 37.

15. Гажонова В.Е., Емельяненко М.В., Онищенко М.П. Гибридная технология фьюжн МРТ/УЗИ и эластография в диагностике атрофии и жировой дегенерации надостной

мышцы плечевого сустава. Медицинская визуализация. 2017; 5: 112 – 123.

16. Салтыкова В.Г., Бурмакова Г.М., Митьков В.В. Ультразвуковая эластография сдвиговой волны

в диагностике кальцифицирующего тендинита плечевого сустава. Медицинская визуализация. 2013; 6: 78 – 92.

17. Winn N., Lalam R., Cassar-Pullicino V. Sonoelastography in the musculoskeletal system: Current role and future directions. World J Radiol. 2016; 8 (11): 868 – 879.