Исследование влияния гриппа на повышение смертности во всех возрастах в Италии в последние сезоны (2013/14–2016/17 г.)

Особенности

• В зимние сезоны с 2013/14 по 2016/17 гг. в Италии было зарегистрировано в среднем 5 290 000 случаев гриппоподобных заболеваний, что соответствует 9% от всех случаев заболеваний.

• Более 68 000 смертей, связанных с эпидемиями гриппа, были зарегистрированы за период исследования.

• Италия показала более высокий уровень смертности от гриппа по сравнению с другими европейскими странами, особенно среди пожилых людей.

Вступление

Эпидемии сезонного гриппа вносят существенный вклад в общемировой ежегодный уровень смертности, особенно среди пожилых людей в возрасте 65 лет и старше. Смертность, связанная с гриппом, сильно варьирует в зависимости от страны и сезона (Iuliano et al., 2018). Факторы, влияющие на эту изменчивость, могут включать в себя: соответствие между циркулирующими вирусами и вирусами, включенными в состав сезонной вакцины; температуру окружающей среды; охват вакцинацией и демографические показатели населения (например, доля пожилых людей и/или лиц с хроническими заболеваниями) (Vestergaard et al., 2017, Bonanni et al., 2015, Риццо, 2015).

В течение зимних сезонов 2014/15 и 2016/17 годов в Европе было зарегистрировано превышение смертности от всех причин (Mølbak et al., 2015, Vestergaard et al., 2017). В оба сезона преобладающим штаммом вируса гриппа, циркулирующего в Европе, был штамм A/H3N2, который наиболее часто ассоциируется со смертностью от гриппа у пожилых людей (Vestergaard et al., 2017, ECDC / WHO, 2017, Rizzo et al., 2007). В Италии сезон 2014/15 года характеризовался совместной циркуляцией штаммов A/H1N1pdm09 (52%) и A/H3N2 (41%), в то время как в сезоне 2016/17 преобладал вирус A/H3N2 (93%) (NIH, 2018).

В последние годы в Италии отмечаются максимальные показатели смертности, особенно среди пожилых людей в зимний сезон. В зимний сезон 2014/2015 года наблюдался уровень смертности в размере 10, 7 на 1000 жителей (более 375 000 смертей в абсолютном выражении), что превышает примерно на 54 000 (+9, 1%) показатели 2014 года (Синьорелли и Одоне, 2016), что представляет собой самый высокий показатель смертности со времен Второй мировой войны в Италии (ООН, 2019). Хотя вышеописанная избыточная смертность вызывала озабоченность у исследователей и экспертов в области общественного здравоохранения, было трудно определить ее детерминанты (Signorelli and Odone, 2016).

Настоящее исследование было направлено на изучение двух пиков смертности, наблюдавшихся в Италии в 2015 и 2017 годах, используя следующие данные: а) данные смертности от всех причин с 2013 по 2017 год; б) данные эпиднадзора за сезонными ГПЗ с 2013/14 по 2016/17 год (c 42 по 17 неделю) ; в) данные вирусологического эпиднадзора с 2013/14 по 2016/17 год (с 42 по 17 неделю) и г) данные о температуре окружающей среды за те же годы. Конечная цель состояла в том, чтобы оценить смертность, связанную с гриппом, и вклад температурных колебаний в избыточную смертность в течение вышеупомянутых сезонов гриппа, используя мультипликативную регрессионную модель Пуассона (EuroMOMO, 2018a).

Результаты

За исследуемый период в Италии было зарегистрировано в общей сложности 1 457 038 случаев смерти. В таблице 1 приводится абсолютное число смертей от всех причин, общий коэффициент смертности (на 1000 жителей), общий стандартизированный коэффициент смертности (на 1000 жителей) и стандартизированный коэффициент смертности в разбивке по возрастным группам и сезонам года. Число смертей и коэффициенты смертности от всех причин увеличиваются с возрастом. Сезоны 2014/15 и 2016/17 годов показали самые высокие общие показатели смертности.

Гриппоподобные заболевания (ГПЗ) и данные вирусологического надзора

В течение исследуемого периода среднегодовое количество ГПЗ составило 5 290 000 (диапазон 4 542 000–6 299 000) случаев, что соответствует совокупному среднему показателю заболеваемости 9% (диапазон 8% - 11%) в итальянской популяции. Наиболее высокая заболеваемость наблюдалась у детей в возрасте до 5 лет (в среднем 23%, диапазон 21% - 26%) и у подростков (в среднем 15%, диапазон 12% - 18%). Сезон 2014/15 показал самое высокое число случаев заболеваний – в общей сложности 6 300 000 случаев заболеваний ОРВИ. Самое низкое число случаев заболеваний было отмечено в сезоне 2013/14, когда все предполагаемые случаи заболеваний составили 4 540 000 человек (Таблица 2).

Высокая циркуляция A/H3N2 наблюдалась во все сезоны, включенные в это исследование, хотя и с разной долей в каждом сезоне. В течение двух сезонов (2014/15 и 2015/16 гг. ) наблюдалась совместная циркуляция вирусов А и В. В частности, в сезоне 2014/15 большинство циркулирующих вирусов были А (84%) с совместной циркуляцией А/H1N1pdm09 (52%) и А/H3N2 (41%). С другой стороны, в сезоне 2015/16 большинство вирусов были группы В (57%) ; среди вирусов группы А наиболее часто выделялся подтип A/H3N2 (56%), за которым следовал A/H1N1pdm09 (35%). В целом во все сезоны года наблюдалось несоответствие между циркулирующими вирусами и штаммами, входящими в состав вакцины (табл. 3). На Рис. 1 показано количество случаев ОРВИ, а также количество положительных и отрицательных проб по неделям.

Смертность, связанная с гриппом

На Рис. 2 показана еженедельная динамика показателей смертности на 100 000 человек в течение зимних сезонов 2013/14-2016/17, полученные на основе данных FluMOMO. Наблюдались два пика, один - в сезоне 2014/15 и один – в сезоне 2016/17. Эти два сезона также характеризовались высокой частотой, особенно высокой для людей в возрасте 65 лет и старше (данные не приведены). Влияние температуры было незначительным и более заметным только в сезоне 2016/17.

Таким образом, общее число избыточных смертей, связанных с гриппом, в течение 4-х сезонов исследования составило 68 068. Средний годовой коэффициент превышения смертности колебался от 11, 6 до 41, 2 на 100 000 человек. Большая часть смертей в год, связанных с гриппом, приходилась на пожилых людей (≥65 лет) (Таблица 3). В течение сезонов 2014/15 и 2016/17 годов избыточная смертность от гриппа была выше по сравнению с сезонами 2013/14 и 2015/16 годов. Общее число избыточных смертей, связанных с гриппом, в сезоне 2014/15 года составило 20 259, что в три раза больше, чем в предыдущем сезоне; при этом большая часть связанных с гриппом увеличившихся смертей приходилась на лиц старше 65 лет (96, 1%, N = 19 475). Аналогичная картина наблюдалась и в сезоне 2016/17, когда число связанных с гриппом избыточных смертей составило 24 981, что на 58, 1% выше по сравнению с сезоном 2015/16 и на 23, 3% выше по сравнению с сезоном 2014/15.

Хотя большинство случаев избыточной смертности, вызванной гриппом, было зарегистрировано среди людей в возрасте ≥65 лет, также наблюдался небольшой рост в более молодых возрастных группах. В частности, в течение сезона 2014/15 годов смертность от гриппа в возрастных группах 0-4 и 15-64 года была выше, чем в предыдущие сезоны.

Обсуждение

В настоящем исследовании было показано значительное превышение смертности от гриппа в Италии в течение зимних сезонов 2014/15 и 2016/17 годов, которое не зависело от средних еженедельных экстремальных температурных колебаний. Наши результаты показывают, что в течение этих двух сезонов в Италии наблюдалась высокая доля смертей среди пожилых людей (96, 1% и 77, 7% соответственно). Однако высокие показатели наблюдались также у детей в возрасте 0-4 лет (1, 05 и 1, 54 на 100 000 человек соответственно).

Структура увеличившихся смертей от гриппа в Италии была сопоставима с показателями, наблюдаемыми в Европе (Nielsen et al., 2018). Так по данным сети EuroMOMO в сезонах 2014/15 и 2016/17 гг. наблюдался более высокий уровень смертности по всем причинам во всех возрастных группах по сравнению с предыдущим сезоном: 28, 58 / 100 000 в 2014/15 и 25, 65 / 100 000 в 2016/17. В те же сезоны самая высокая смертность от всех причин была зарегистрирована среди людей в возрасте 65 лет и старше. Согласно предыдущим исследованиям, проведенным на европейском уровне, смертность от всех причин в основном обусловлена сезонными колебаниями (Nielsen et al., 2018).

В 2014/15 году среди людей в возрасте 65 лет и старше по данным Европейских объединенных данных (EuroMOMO Network, 2015) отмечено увеличение смертности от гриппа – 147, 41 на 100 000 смертей. Используя ту же модель для Италии, данный показатель составил 292, 8/100 000 (ДИ 95% 279. 7–306. 0/100, 000), что вполне сопоставимо с показателем, полученным на уровне ЕС. Сезон 2014/15 года в Европе, как и в Италии, характеризовался совместной циркуляцией вирусов гриппа A/H3N2 и гриппа A/H1N1pdm09, но штамм вируса A/H3N2 выявлялся чаще по сравнению с сезоном 2013/14 года (Mølbak et al., 2015).

Аналогичная картина была получена в ЕС у пожилых людей в период сезона 2016/17 года, когда превышенный уровень смертности от гриппа составил 129, 9 на 100 000 смертей (Vestergaard et al., 2017), при оценке итальянских данных (с использованием индекса Гольдштейна) получен показатель 143, 43/100 000 (ДИ 95% 130, 09–152, 72), что несколько выше по сравнению с европейским показателем.

Имеются скудные данные о смертности от гриппа в отдельных странах за рассматриваемый период исследования. Однако ранее были опубликованы некоторые исследования, в которых сообщалось о связанных с гриппом высоких показателях смертности в странах ЕС. В частности, в Италии наблюдается более высокая смертность от гриппа, по сравнению с Данией во всех возрастах, причем самые высокие уровни отмечаются в пожилом возрасте, за исключением возрастной группы 0-4, где Дания сообщила о более высоких показателях по сравнению с Италией во все сезоны, кроме сезона 2014/2015 (0, 52 / 100 000 против 1, 05/100 000) (Nielsen et al., 2018). В Швеции сезон 2016/17 года характеризовался преобладающей циркуляцией A/H3N2, тогда смертность от гриппа среди пожилых людей была выше по сравнению с другими возрастными группами и была самой высокой из зарегистрированных по сравнению с предыдущими сезонами, когда преобладал грипп А/H3N2 (агентство общественного здравоохранения Швеции, 2017). В Великобритании оценка ежегодного числа смертей, непосредственно связанных с гриппом, варьируются от 4 до 14 000 в год, в среднем около 8 000 в год (Public Health England, 2014). Рост смертности от ГПЗ в Великобритании был зафиксирован в 2014/15 (Pebody и соавт., 2018). Абсолютные данные были выше по сравнению с итальянскими во всех возрастах и особенно в пожилом возрасте (26 542 против 19 475 соответственно).

Наиболее правдоподобными гипотезами относительно причин увеличения количества смертей, связанных с гриппом в Италии, особенно среди пожилого населения (т. е. 65+), являются: i) метеорологические факторы (низкие и высокие температуры), ii) циркуляция сезонных штаммов вируса гриппа и iii ) большая доля пожилых людей среди населения (группа риска).

Отклонение от ожидаемой температуры может иметь большое влияние на смертность (Allen and Sheridan, 2018). Очень низкие температуры были зарегистрированы в начале 2017 года в различных европейских странах. Поэтому были скорректированы данные смертности от гриппа, связанные с экстремальными температурами. Выявлено, что влияние экстремальных температур на смертность в Италии было довольно ограниченным, за исключением сезона 2016/17. Несмотря на влияние экстремально низких температур, возрастание уровня смертности, зарегистрированное в 2016/17 году, связано с гриппом, что подтверждает другие наблюдения, зарегистрированные в Европе (Nielsen et al., 2019). Тем не менее, это первое исследование, в котором сообщается о влиянии температуры на смертность в Италии, и мы признаем, что эта связь нуждается в дальнейшем исследовании, а также в анализе этого фактора на субнациональном уровне.

Как и в других европейских странах, избыточная смертность, наблюдаемая в Италии в течение сезонов 2014/15 и 2016/17 годов, может быть связана с циркуляцией вируса гриппа A/H3N2, который, как известно, связан с более высокой смертностью среди пожилых людей (Nielsen et al., 2019). Штамм A/H3N2 был очень распространен в 2016/17 году по сравнению с предыдущими сезонами, с несоответствием между циркулирующим вирусом A/H3N2 и вирусом, включенным в состав вакцины, что, возможно, вызвало низкую эффективность вакцины (Rizzo et al., 2016). Это подтверждается исследованиями случай-контроль, проведенными среди лиц пожилого возраста на уровне ЕС (Kissling et al., 2016, Valenciano et al., 2016), которые продемонстрировали умеренную или низкую эффективность вакцины против гриппа, как при оказании первичной медицинской помощи, так и в стационарных условиях, особенно для компонента вакцины A/H3N2.

Охват вакцинацией пожилых людей в оба сезона был близок к 50% (Bonanni et al., 2018). В Италии ежегодная вакцинация против гриппа проводится для лиц в возрасте 65 лет и старше и для лиц высокого риска в возрасте более 6 месяцев (включая беременных женщин, лиц с хроническими заболеваниями и т. д. ). За последние 10 лет охват вакцинацией против гриппа постепенно снижался до 2015 года, особенно среди лиц в возрасте 65 лет и старше (68% в 2005/06 году и 49% в сезоне 2014/15 года), что значительно ниже минимального целевого показателя ВОЗ (75%). В одном исследовании, сообщившем о преобладании смертности в 2015 году в итальянском городе Болонья, показано, что пожилые люди, не вакцинированные против гриппа, имели повышенный риск смертности от всех причин по сравнению с вакцинированными лицами (Francia et al., 2018).

С точки зрения лиц, из числа группы риска, в Италии насчитывается 6, 7 миллиона человек в возрасте 75+ (более 10% населения), которые составляют большую группу, среди которых ежегодный уровень смертности естественно высок, около 4% (ISTAT, 2018b). В этой группе отмечается значительная вариабельность абсолютного числа смертей, что вызывает лишь незначительные колебания уровня смертности. Избыточная смертность представляет собой серьезную проблему общественного здравоохранения, которую можно предотвратить с помощью вакцинации против гриппа и мер индивидуальной защиты (ECDC, 2019).

Это исследование имеет ряд недостатков: система эпиднадзора за гриппом в Италии основана на добровольном информировании врачами общей практики о случаях ОРВИ, участвующие врачи не отбираются по случайным критериям. Еще одно важное ограничение в системе эпиднадзора связано с вирусологическим надзором, поскольку отбор проб для тестирования на грипп может быть смещен в сторону большего количества проб, взятых в больницах, в следствие этого может быть завышена доля положительных проб в популяции. Эти ограничения могут привести к потенциальной предвзятости в связи с выборкой объектов наблюдения.

Кроме того, это исследование основано на данных регистрации смертей населения, в то время как предыдущие опубликованные исследования (Nielsen et al., 2019) были основаны на выборочных данных и ограничены региональными данными. Однако предлагаемая модель использует еженедельные данные о смертности от всех причин, которые обычно доступны во многих странах в режиме реального времени, и поэтому может быть ценным инструментом для мониторинга сезонного воздействия гриппа.

Это исследование нуждается в подтверждении с использованием данных о смертности от конкретных причин, которые, однако, не были доступны в течение всего периода исследования. Кроме того, было бы полезно изучить также региональные закономерности, однако в рассматриваемый период исследования таких подробных данных о смертности не было.

Aldo Rosano, Antonino Bella, Francesco Gesualdo, AnnaAcampora, Patrizio Pezzotti, Stefano Marchetti, Walter Ricciardi, Caterina Rizzo

Международный журнал инфекционных заболеваний, Т. 88, 11. 2019, 127-134 с.