Клинические характеристики и результаты лечения пациентов, перенесших операции в течение инкубационного периода инфекции COVID-19

Аннотация:  Вспышка новой коронавирусной болезни 2019 года (COVID-19) в Ухане, Китай, быстро распространилась по всему миру.  В ряде случаев  небольшое, но значимое число пациентов,  были непреднамеренно оперированы в плановом порядке  во время инкубационного периода COVID-19.  В данном сообщении описаны  их клинические характеристики и результаты.

 Методы и результаты  : ретроспективно проанализированы  клинические данные 34 пациентов, перенесших плановые операции в течение инкубационного периода COVID-19 в больнице Жэньминь, больнице Чжуннань, больнице Тунцзи и центральной больнице в Ухани с 1 января по 5 февраля 2020 года.

 Из 34 оперированных пациентов средний возраст составлял 55 лет (IQR, 43–63), и 20 (58 · 8%) пациентов были женщины.  У всех пациентов вскоре после операции развилась пневмония COVID-19 подтвержденная  результатами компьютерной томографии.  Общие симптомы включали лихорадку (31 [91 · 2%]), усталость (25 [73 · 5%]) и сухой кашель (18 [52 · 9%]).  15 (44,1%) пациентов нуждались в поступлении в отделение интенсивной терапии (ОИТ) во время прогрессирования заболевания, а 7 пациентов (20,5%) умерли после поступления в ОИТ.  По сравнению с пациентами, не получающими ОИТ, пациенты с ОИТ были старше, чаще имели сопутствующие заболевания, перенесли более сложные операции, а также имели  более серьезные лабораторные нарушения (например, гиперлейкоцитемия, лимфопения).  Наиболее распространенные осложнения у не выживших пациентов включали ОРДС, шок, аритмию и острое повреждение сердца.

 Интерпретация.  В этом ретроспективном когортном исследовании из   34 оперированных пациентов (с подтвержденным COVID-19)    15-ти (44,1%) пациентам требовалась помощь в ОИТ, а уровень их смертности составил 20,5%.

Этот отчет является первым ретроспективным когортным исследованием, в котором описаны клинические характеристики и исходы оперативных вмешательств пациентов с инфекцией SARS-CoV-2.  Все 34 пациента, участвовавших в этом исследовании, имели историю прямого контакта с жителями города Ухань до госпитализации, и ни у одного из них не было признаков или симптомов COVID-19 до операции.  Следует отметить, что симптомы COVID-19 проявлялись быстро после завершения операции, и вскоре после этого была подтверждена лабораторная инфекция SARS-CoV-2.  Продолжительность времени от госпитализации до операции (среднее время, 2 · 5 дня [IQR, 1 · 0–4 · 0]) короче, чем среднее время инкубации, равное 5 · 2 дням, полученное из исследования пациентов с подтвержденным ОРВИ  -CoV-2 инфекции в Ухане, а также короче, чем общее время инкубации (среднее время, 4 · 0 дня [IQR, 2 · 0–7 · 0]), полученное в результате исследования пациентов с COVID-19 из 552 больниц в Китае. 

Эти доказательства в совокупности подтверждают нашу уверенность в том, что пациенты, включенные в настоящее исследование, находились  перед операцией в инкубационном периоде с инфекцией COVID-19.

 Во время прогрессирования заболевания 15 из 34 пациентов в послеоперационном периоде потребовалась  интенсивная терапия.  Эта пропорция (44,1%) намного выше, чем сообщенные 26,1% у госпитализированных пациентов с COVID-19 без  хирургического  вмешательства. 

Большинство пациентов в отделении интенсивной терапии были старшего возраста, имели больше сопутствующих заболеваний и им проводилось  более продолжительное  хирургическое вмешательство и в целом они подвергались более сложным операциям, чем пациенты, не поступившие в отделение интенсивной терапии.  Это говорит о том, что возраст, сопутствующие заболевания, время операции и сложность операции могут быть факторами риска неблагоприятного исхода. 

По сравнению с симптомами у пациентов, не получавших ОИТ, одышка возникла раньше у пациентов в критическом состоянии.  Время появления первого симптома одышки у пациентов с ОИТ было значительно короче, чем у пациентов без ОИТ.  Эта симптоматическая характеристика может помочь врачам идентифицировать пациентов с потенциально плохим прогнозом.

 Данные в этом исследовании предполагают, что операция может ускорить и усугубить прогрессирование заболевания COVID-19.  Это вытекает из следующих выводов.  У пациентов симптомы COVID-19 появились очень скоро (в среднем через 2-6 дней) после завершения операции.  Среднее время начала COVID-19 (которое было определено как дата, когда был замечен первый признак или симптом) до одышки в текущем исследовании составляло 3-5 дней (IQR, 2 · 0–5 · 3), что короче  чем сообщенное время 8,0 дней (IQR, 5,0–13,0) от появления первого симптома до одышки ( в исследовании 41 лабораторно подтвержденного случая, инфицированного SARS-CoV-2), а также короче, чем сообщенные 5,0 дней (IQR, 1 · 0–10 · 0) (в другом исследовании 138 госпитализированных пациентов с подтвержденным SARS-CoV-2 в Ухани).

Семь из 34 пациентов (20,6%) умерли от осложнений, связанных с COVID-19.  Этот уровень смертности намного выше, чем сообщаемый общий коэффициент летальности на уровне 2,3% у пациентов с COVID-19 без хирургического вмешательства, а также выше, чем коэффициент летальности 7,9% у пациентов, не перенесших кардиохирургические операции, без инфекции COVID-19, которые были госпитализированы в многопрофильное ОИТ. 

Кроме того, средняя продолжительность от первого симптома до смерти 7 не выживших (8 · 7 дней, от 4 до 13 дней), очевидно, короче, чем сообщалось ранее.  В докладе Хуана и его коллег среднее время от появления симптомов до первого госпитализации составляло 7,0 дней (4,0–8,0), а до поступления в ОИТ - 10,5 дней (8,0–17,0), и 6 пациентов (15% от общего числа 41 изученных случаев) погибли  в ОИТ. 

В исследовании не сообщалось о точных датах смерти пациента, но мы можем с уверенностью сказать, что среднее время от появления симптомов до смерти было дольше, чем 10,5 дней и, следовательно, дольше, чем у погибших в нашем исследовании.  Другими словами, весьма вероятно, что хирургический стресс произошел во время инкубационного периода инфекции SARS-CoV-2, усугубившей прогрессирование и тяжесть заболевания.

 В настоящее время нет специфических лекарств  для  лечения инфекции SARS-CoV-2, и поддерживающие меры остаются основой лечения COVID-19.  Таким образом, иммунная функция пациента является основным фактором, определяющим тяжесть заболевания, и группы населения с низкой иммунной функцией, такие как пожилые люди, являются более уязвимыми и имеют высокую смертность после инфекции COVID-19.  Хирургическое вмешательство может не только вызвать немедленное нарушение иммунной функции, но также вызывают раннюю системную воспалительную реакцию.  Подобно коронавирусной инфекции ближневосточного респираторного синдрома (MERS-CoV),  легкое, инфицированное SARS-CoV, может индуцировать и увеличивать количество макрофагов и нейтрофилов, а также повышать уровни провоспалительных цитокинов и хемокинов.   И, как сообщается, высокий уровень циркулирующих воспалительных цитокинов коррелирует с тяжестью заболевания у пациентов, инфицированных новым коронавирусом 2019 года (SARS-CoV-2). 

В соответствии с этими результатами, наиболее распространенными лабораторными отклонениями в этом исследовании были лимфопения (29 [85,3%] из 34 пациентов) и повышенный гиперчувствительный С-реактивный белок.  Кроме того, пациенты, поступившие в ОИТ, имели более высокое количество лейкоцитов и нейтрофилов.

Это исследование имеет некоторое сходство со случаем, зарегистрированным во время вспышки MERS-CoV.  В отчете 61-летний мужчина, который был госпитализирован для операции по шунтированию сердца, и лабораторные обследования пациента были нормальными, несмотря на анамнез гипертонии и диабета, и тест MERS-CoV был отрицательным до операции.  Однако у этого пациента развился симптом, связанный с инфекцией MERS-CoV, на 2-й день после операции, и он был положительным на MERS-CoV на 6-й день после операции, и пациент скончался на 9-й день после операции. Существует вероятность, что  пациент мог быть здоровым носителем MERS-CoV, у которого вирус был активирован после хирургического вмешательства. 

Для пациентов, включенных в наше текущее исследование, мы проводили обычные лабораторные тесты, но специально не тестировали SARS-CoV-2 перед операцией, используя количественную ОТ-ПЦР с рекомендованным набором CDC (Китайский центр контроля и профилактики заболеваний). Соображения о том, что у этих пациентов не было никаких признаков симптомов, связанных с COVID-19, и рекомендуемые CDC наборы были очень ограничены и могли использоваться в  то время только для случаев с подозрением на инфекцию SARS-CoV-2 в.  Однако,  тщательный анализ профиля пациентов позволил нам утверждать, что 34 пациента, включенных в это исследование, заразились до их госпитализации.

 Теперь мы ретроспективно понимаем, что может быть необходимо и очень важно изолировать пациента на определенный период (например, рекомендованный ВОЗ 14-дневный карантинный период) или подтвердить вероятность того, что новая коронавирусная инфекция во время эпидемии COVID-19 будет исключена до выбора  оперативного лечения .

 Наше исследование имеет несколько заметных ограничений.  Размер выборки настоящего исследования был небольшим, так как это была редкая ситуация, и пациенты были непреднамеренно назначены на плановые операции во время инкубационного периода инфекции COVID-19.  Кроме того, пациентам не был выполнен специальный тест подтверждения SARS-CoV-2 перед операцией из-за ограниченного понимания эпидемической ситуации и нехватки наборов SARS-CoV-2 в то время.  Таким образом, наше предположение о периодах инкубации пациентов включало текущее исследование в основном на основе клинических профилей и рутинных лабораторных тестов.  Тем не менее, мы надеемся, что результаты связанной с SARS-CoV-2 послеоперационной заболеваемости и смертности приведут к тому, что мировое сообщество будет лучше подготовлено в борьбе с инфекцией COVID-19.

 Таким образом, мы описали клинические характеристики и результаты пациентов, которые были непреднамеренно назначены для плановых операций во время инкубационного периода инфекции COVID-19.  Это ретроспективное когортное исследование показало, что 44,1% пациентов нуждались в лечении в ОИТ, а смертность составила 20,5%.Факторы риска для неблагоприятного  прогноза у пациентов с COVID-19, подлежащих лечению, нуждаются в дальнейшем изучении при увеличении объема выборки.