Из опыта реабилитации пациента с мультиочаговым поражением головного мозга.

Большинство пациентов, перенесших ОНМК, имеют моноочаговое поражение и соответствующие ему двигательные или речевые расстройства. Методики преодоления данных нарушений успешно используются в ранней реабилитации больных в условиях реанимационных палат и неврологических отделений. Данная работа описывает специфику комплексной логопедической работы с пациентом, перенесшим мультиочаговое поражение головного мозга. Больной проходил лечение в условиях реанимационного блока, а затем отделения неврологической реабилитации.

Пациент В., 48 лет с диагнозом: геморрагический инсульт в правой теменно-затылочной области от 15. 03. 2018 г. Острое нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу в бассейне правых средней и задней мозговых артерий, левой средней мозговой артерии от 12. 02. 18 г., криптогенный патогенетический подтип по TOAST. Верхний парапарез.

Состояние средней тяжести. Неврологический статус: в сознании, ориентирован. Ригидность мышц шеи 4 п. п. Зрачки D=S. Фотореакции живые. Движения глазных яблок в полном объеме. Лицо симметрично. Нистагма нет. Глоточный рефлекс снижен. Язык с легкой девиацией влево. Сила в правой руке 2 б., в левой 3-3. 5 б. Сухожильные рефлексы снижены без четкой разницы сторон. Патологических стопных знаков нет. Мышечный тонус в правой руке снижен. Тремор верхних конечностей постуральный, кинетический, интенционный. ПНП справа не выполняет из-за пареза, слева с дизметрией.

Первичная консультация логопеда:

У пациента установлена трахеостома.
Контакт с пациентом затруднен, больной в сознании, фиксирует взор на специалисте. Ориентировка в месте и времени неполная. Критика снижена. Инертен, инактивен. Отмечаются грубые нарушения произвольности во всех видах деятельности, флуктуации внимания и работоспособности. Истощаем через 1-2 минуты нагрузки.
Понимание ситуативной речи и простых инструкций доступно.
Собственная речь отсутствует, речевая инициатива снижена. В диалоге при организующей помощи логопеда возможны ответы на вопросы беззвучно (артикуляция соответствует слову) отдельными частотными словами.

Гнозис: из-за выпадения полей зрения пациент допускает ошибки в узнавании реальных предметов и их изображений.
Праксис: при проверке на левой (более сохранной) руке грубая апраксия по лобному типу – трудности анализа предлагаемой позы, трудности копирования, глубинные персеверации и «застревания» на отдельных элементах движения. Нарушение схемы тела. Оральные пробы выполняет с множественными сопутствующими движениями в мышцах лицевой мускулатуры.

Состояние органов артикуляции: лицо амимично. Движения в мышцах губ ограничены. При открывании рта нарастает спазм мышц нижней челюсти. Язык слегка девиирует влево, объем, сила и амплитуда движений снижены, из полости рта выводится с трудом. Дыхание осуществляется через трахеостому. Фонация отсутствует. При попытке глотания поперхивается.
Таким образом, у пациента на фоне грубейшей нейродинамической симптоматики выявлена спастико-паретическая дизартрия, дисфагия.

Логопедическая работа.

С первого занятия работа с пациентом велась по двум основным направлениям: с целью увеличения объема движений и нормализации тонуса мышц орально-артикуляционного аппарата, улучшения возможностей глотания, преодоление оральной апраксии применялся логопедический и точечный массаж; артикуляционные и дыхательные упражнения, а в последующем – задания на повторение и чтение для тренировки силы и выносливости голоса. Для активизации осмысленной произвольной деятельности пациента выполнялся ряд упражнений левой (более подвижной) рукой больного. Так как у пациента имелись нарушения схемы тела, вторичная (из-за зрительных нарушений) дискоординация движений, отсутствие слежения взором за собственной рукой, предметная апраксия и тремор, на первых пяти занятиях логопед обучал пациента захватывать и удерживать предметы различной формы и веса, манипулировать предметами в видимом пациенту секторе пространства, отдавать удерживаемый предмет точно в протянутую руку специалиста. Работа велась сначала совместно рукой больного, а затем по устной инструкции логопеда.

Результатом этого этапа обучения явилось значительное увеличение произвольной активности и работоспособности больного, улучшение эмоционального фона настроения, оживление мимики, увеличение силы и амплитуды движений в мимических и оральных мышцах. Также больному стало доступным самостоятельное удержание как объемных предметов весом до 500граммов – мяча, полотенца, бутылки с водой, так и мелких и тонких предметов – магнитов, букв и цифр магнитной азбуки, карандашей.

На следующем этапе, после консультации с лечащим врачом, пациенту стали сдувать манжетку трахеостомы сначала на несколько минут непосредственно на занятии, затем на всё более продолжительное время в период бодрствования. Путем закрытия отверстия трахеостомы стерильной салфеткой была получена звучная речь. Логопедом были добавлены речевые задания для тренировки силы и выносливости голоса, стало возможным завершить речевое обследование. Совместно с данным комплексом заданий пациенту предлагались более сложные упражнения для выполнения левой рукой с целью развития силы пальцев, самоконтроля за движениями руки, точности выполнения мануальных движений. Пациенту стало доступно снятие и прикалывание прищепок на планшет, вкладывание элементов точно в соответствующий по форме паз пособия, составление из 4 частей простых паззлов. Также пациента обучали самостоятельному закрытию отверстия стомы салфеткой при говорении, что позволило ему при сдутой манжетке общаться с родственниками звучной речью вне логопедического занятия.

Результатом второго этапа стало снижение количества поперхиваний при кормлении, расширение объема движений в речевой мускулатуре, увеличение силы и выносливости голоса пациента, повышение самоконтроля за своим состоянием и своей деятельностью. Улучшилась мануальная координация, появились минимальные возможности самообслуживания.

После удаления трахеостомы с пациентом продолжена работа, направленная на тренировку силы и звучности голоса, укреплением мышц орально-артикуляционного аппарата, борьбу с поперхиванием при еде. Также ему предлагались мануальные задания, целью которых является преодоление нейродинамических трудностей –тренировка работоспособности, преодоление «застреваний» на отдельных элементах работы, укрепление функции произвольного внимания, компенсация зрительного дефекта.

С пациентом проведено 15 занятий. Больному доступна диалогическая и монологическая звучная речь. Голос пациента стал звучным и выносливым. Значительно снизилось количество попёрхиваний при приеме пищи, затруднения глотания сохраняются лишь при приеме большого объема жидкости. Значительно повысилась общая и речевая активность пациента. Возрос самоконтроль. Пациент ориентируется в пределах отделения, узнает реальные предметы, контуры, перечеркнутые и заштрихованные изображения предметов. Несмотря на тремор и мышечный дефицит в левой руке, пациент успешно выполняет графические задания на обведение, письмо отдельных букв и цифр, и даже пользуется своими гаджетами – смартфоном и планшетом.