Влияние стентирования коронарных артерий на электрическую нестабильность у больных с острым инфарктом миокарда

Электрическая нестабильность миокарда – физиологическое понятие характеризующее патофизиологический механизм возникновения нарушений сердечного ритма манифестирующийся различными аритмиями (суправентрикулярные и желудочковые экстрасистолы).

Поиск новых методов оценки нарушений сердечного ритма и/или их предикторов является научной и практической задачей в современной кардиологии [1, 2].

Анализ ВСР является методом оценки состояния механизмов регуляции физиологических функций в организме человека и животных. В общей активности регуляторных механизмов, нейрогуморальной регуляции сердца, соотношения между симпатическим и парасимпатическим отделами вегетативной нервной системы является одной из причин нарушений сердечного ритма [1, 2, 3].

Текущая активность симпатического и парасимпатического отделов является результатом реакции многоконтурной и многоуровневой системы регуляции кровообращения, изменяющей во времени свои параметры для достижения оптимального приспособительного ответа, который отражает адаптационную реакцию целостного организма.

Адаптационные реакции индивидуальны и реализуются у разных лиц с различной степенью участия функциональных систем, которые обладают в свою очередь обратной связью, изменяющейся во времени и имеющей переменную функциональную организацию. Метод основан на распознавании и измерении временных интервалов между R-зубцами ЭКГ (R-R–интервалы), построении динамических рядов кардиоинтервалов и последующего анализа полученных числовых рядов различными математическими методами. Динамический ряд кардиоинтервалов называют кардиоинтервалограммой (КИГ) [4, 5].

Динамический ряд кардиоинтервалов может быть отнесен к числу стационарных или нестационарных. Стационарными называют случайные процессы, протекающие приблизительно однородно и имеющие вид непрерывных колебаний вокруг некоторого среднего значения. Стационарные процессы характеризуются эргодичностью, т. е. усреднение по времени соответствует усреднению по множеству реализаций. Иными словами на любом участке времени мы должны получать одни и те же характеристики. Нестационарные ( или переходные) процессы имеют определенную тенденцию развития во времени и их характеристики зависят от в начала отсчета. Практически в каждой кардиоинтервалограмме содержатся элементы нестационарности (фрактальные компоненты). В данных методических рекомендациях кардиоинтервалограмма рассматривается как стационарный случайный процесс с соответствующей интерпретацией получаемых в результате ее анализа данных. Для оценки фрактальных компонентов кардиоинтервалограммы в последние годы активно развиваются методы нелинейной динамики [6].

Материал и методы исследования

С целью оценки влияния стентирования коронарных артерий на изменение электрической нестабильности миокарда было проанализировано 32 пациента. Все пациенты разделены на группы: основная – 19 пациентов перенесших острый инфаркт миокарда, которым было выполнено стентирование коронарных артерий, контрольная группа – 13 пациентов изначально здоровых мужчин. Возраст больных был от 43 до 92 лет. В основном пострадавшие были мужчины 14 человек и 5 женщин. Использовался контингент больных находящихся на лечении в отделении ОРИТ «Клинической Больницы №1» УД Президента РФ (Волынская). В отделении больные инфарктом миокарда в первые сутки болезни выполнено ЧКВ, исследование ритма сердца проводилось при поступлении в стационар и сразу после выполненного стентирования коронарных артерий. В последующем отдаленные результаты оценивались через 7 дней. Рентгенэндоваскулярное вмешательство проводилось под руководством профессора Закаряна Н. В. [4, 9].

Для анализа вариабельности сердечного ритма (ВСР) и дисперсионного картирования электрокардиограммы впервые использовался аппаратно-программный комплекс «Кардиовизор-06с». Для оценки ВСР использовались 5-минутные записи R-R интервалов ритма сердца.

Результаты исследований и их обсуждения

Анализировались показатель «миокард» и «ритм» показывающие степень повреждения миокарда и нарушение ритма соответственно. Отклонения всех NN интервалов от средней длительности (SDNN), pNN50, стресс индекс (SI) и квадратный корень среднего значения квадратов разностей длительностей последовательных N-N интервалов (RMSSD). При спектральном анализе ВСР - суммарную мощность спектра (TP, mc2), низкочастотную (LF: диапазон 0, 04–0, 15 Гц) и высокочастотную (HF: диапазон 0, 15–0, 40 Гц) мощности спектра, а также их соотношение (LF/HF). Основные результаты (Табл. 1 и 2. )

Табл. 1

Электрофизиологические показатели вариабельности сердечного ритма у исследуемых

Как видно из Табл. 1 стентирование венечных артерий у больных с инфарктом миокарда в первые сутки после операции привело к увеличению предсердных экстрасистол с 3 до 8 и появились желудочковые экстрасистолии – 4 случая. Что свидетельствует о связи возникших нарушений сердечного ритма с реперфузией миокарда.

При остром инфаркте миокарда нами достоверно выявлено снижение показателей RMSSD от 43, 82 ±32, 2 до 25, 98 ±33, 22 и SDNN от 45, 16 ±24, 47до 28, 65 ±33, 24*.

Общая мощность спектра в 3 раза увеличилась по сравнению с аналогичными показателями до стентирования.

Полученные данные могут быть интерпретированы как снижение вагусной активности после стентирования и увеличения симпатоадреналовой активности которые отражены в показателе ТР (мощность спектра), что имеет связь с возникновением реперфузионных аритмий.

Метод дисперсионного картирования основан на информационно-топологической модели микроколебаний ЭКГ (амплитуда которых составляет всего 3-5% от амплитуды зубца R) и позволяет оценить характер и степень нарушений электрофизиологических свойств миокарда, которые не выявляются на обычной ЭКГ [6]. Методика проводилась при поступлении больного в стационар, сразу после стентирования и на 7 сутки после стентирования коронарных артерий (Табл. 2).

Табл. 2

Показатели дисперсионного картирования у исследуемых

В таблице 2 представлены результаты дисперсионного картирования (показатели Миокард, Ритм и ЧСС). Видно, что у больных с инфакртом миокарда показатель Миокарда, отражающий суммационную микроактивность в 2, 5 раза превышало таковые значения у здоровых. После стентирования отмечено некоторое снижение показателя Миокард, что свидетельствует об улучшении состояния миокарда.

Показатель Ритм у здоровых 22, 915±9, 989, у пациентов с инфарктом миокарда до стентирования 46, 47 ± 18, 68, а после стентирования 48, 5 ±2 1, 9, что можно расценить как увеличение риска возникновения аритмий.

Так же анализировались инструментальные методы, такие как ЭКГ и ЭХО-КГ. Лабораторные данные: тропонин Т, КФК, КФК-МБ, креатинин, АЛТ, АСТ. Динамика которых отражает связь увеличения активности инфаркта миокарда и предуготовленность миокарда к возникновению нарушения сердечного ритма.

Заключение: Таким образом, выявленные нами снижения активности блуждающего нерва, вагусной регуляции, увеличение симпатоадреналовой активности отражаемые показателями вариабельности сердечного ритма имеют прямую связь с возникновением аритмий, экстрасистол. Это положение доказывается увеличением показателя Ритм.

Стентирование имеет непосредственный эффект на сократительную функцию миокарда, что отражено в уменьшении показателя Миокард.