Общие патогенетические механизмы атеросклероза и остеопороза: эластичность артериальной стенки и минеральная плотность кости в зависимости от некоторых параметров репликативного клеточного старения.

Общие патогенетические механизмы атеросклероза и остеопороза: эластичность артериальной стенки и минеральная плотность кости в зависимости от некоторых параметров репликативного клеточного старения. С позиций современной медицины представляется крайне важным выявление взаимосвязей и общих патогенетических механизмов между различными заболеваниями с целью выработки комплексного и индивидуального подхода к лечению и профилактике заболеваний. Особенно это касается ХНИЗ, увеличение частоты которых и высокая степень коморбидности связана с неуклонным старением населения. Среди ХНИЗ сердечно-сосудистые заболевания, обусловленные атеросклерозом (ССЗ-АС), являются ведущей причиной инвалидности и смертности в индустриально развитых странах и нередко сочетаются с остеопорозом (ОП), социальная значимость которого определяется его последствиями - нетравматическими переломами позвоночника и трубчатых костей [1,2]. Данные экспериментальных и клинических исследований подтверждают, что у бессимптомно дебютирующих АС и ОП есть общие звенья патогенеза, приводящие к развитию манифестных осложнений. В недавних работах показана связь между развитием АС и снижением минеральной плотности кости (МПК), не зависимо от возраста пациента. Большинство исследований в этой области выявили повышение риска ОП и связанных с ним переломов у пациентов с клиническими и субклиническими проявлениями ССЗ и наоборот, пациенты с ОП имеют высокий риск заболеваемости и смертности от ССЗ-АС, который увеличивается пропорционально тяжести ОП. Различные факторы, влияющие на костный метаболизм, вовлечены в механизмы сосудистых заболеваний. Для того чтобы оценить ассоциацию между ОП и ССЗ-АС, чаще используют суррогатные маркеры этих заболеваний - сосудистую кальцификацию или ригидность (жесткость) сосудистой стенки и низкую МПК [3,4]. Васкулярная кальцификация снижает артериальную эластичность приводя к троекратному или четырехкратному повышению риска заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний и расценивается как предиктор коронарной болезни сердца [5]. Высказывалось также мнение, что низкая МПК может непосредственно выступать в роли фактора риска (ФР) развития атеросклероза коронарных артерий [6]. Более того, специфическая антиостеопоротическая терапия может тормозить прогрессирование сосудистой кальцификации и улучшать эластические свойства сосудистой стенки [7]. Наиболее явно связь между АС и ОП прослеживается у женщин в постменопаузальном периоде, поскольку дефицит эстрогенов способствует развитию целого каскада нарушений, приводящих к обеим патологиям. В условиях дефицита эстрогенов снижается способность эндотелиальных клеток продуцировать оксид азота, поддерживающего эластичность артерий и оказывающего стимулирующее действие на остеобласты, что одновременно приводит к эндотелиальной дисфункции (ЭД) и нарушениям костного метаболизма [8]. Снижение МПК происходит с разной скоростью в зависимости от сформированного в юности пика костной массы, наличия предрасположенности к ОП, факторов риска и является инволюционным процессом, если не считать ускоренного снижения костной массы, которое принято считать заболеванием – ОП. Примечательно, что повышение жесткости артерий, утолщение их стенки, ЭД у разных людей также происходит с разной скоростью. Вероятно, изменения МПК и эластичности сосудов отражают индивидуальный профиль старения, который закладывается еще во внутриутробном периоде развития человека, а ускоренное снижение костной массы и развитие сосудистой жесткости может быть обусловлено общими генетическими и фенотипическими детерминантами. В настоящее время наиболее информативными и легко определяемыми маркерами клеточного старения являются теламеры и активность теломеразы. В данном обзоре мы описываем общие патогенетические механизмы между ОП и АС и обсуждаем результаты клинических исследований, направленных на изучение связи сосудистой кальцификации, параметров сосудистой ригидности и прочности костной ткани, а также, влияния процессов клеточного старения на развитие этих заболеваний. Общие патофизиологические механизмы сосудистой кальцификации и остеогенеза. В настоящее время выделяют четыре типа сосудистой кальцификации в зависимости от локализации депозитов кальция: интимальная, медиальная, кальцификация клапанов сердца и кальциевая артериолопатия. Кальцификация интимы рассматривается как один из этапов атеросклероза и ее развитию способствуют дислимпидемия и воспалительные факторы. Отложению кальция в интиме способствует дисбаланс между двумя противоположными процессами: ингибицией резорбции остеокластподобными (ОКП) клетками и стимуляцией формирования остеобластподобными (ОБП) клетками [9]. Медиальная кальцификация приводит к артериосклерозу, следствием которого является снижение сосудистой эластичности. Отложение кальция в интиме и медии может происходить параллельно, однако кальцификация медиальной оболочки развивается независимо от атеросклеротического процесса и часто встречается при остеопорозе, гипервитаминозе витамина D, артериальной гипертонии, сахарном диабете, терминальной почечной недостаточности [10]. Оказалось, что сосудистая и костная ткань имеют ряд общих свойств, а сосудистый кальцификат состоит из тех же элементов, что и костная ткань: соли кальция, коллаген I типа, фосфаты, связанные с гидроксиаппатитом, костный морфогенетический белок (КМБ) и др. [11]. Более того, было отмечено сходство процессов, происходящих при образовании кальцификата в сосудистой стенке и при потере костной массы, т.е. развитии остеопороза (Рис.1). Рис. 1 Общие патогенетические механизмы сосудистой кальцификации и остеопороза. КМБ - костный морфогенетический белок участвует в дифференцировке остеобластов и одновременно повышают адгезию моноцитов на сосудистой стенке. Их действие блокируется матриксным Gla белком и витамин K-зависимым протеином, которые также ингибируют сосудистую минерализацию как и кофактор α-2-HS-гликопротеина (Фетуина-А). RANKL- ключевой фактор созревания остеокластов, стимулирует сосудистую кальцификацию. ОПГ препятствует резорбции костной ткани, блокируя рецепторы RANKL и подавляет процесс сосудистой кальцификации. Wnt-сигналы необходимые для дифференцировки остеобластов, подавляются склеростином и DKK-1. На сосудистой стенке Wnt-сигналы активируются фактором транскрипции MSX2, который блокирует ингибирующее действие DKK-1, в результате чего повышается кальцификация сосудов. Фосфаты, которые проникают через слой гладкомышечных клеток сосудистой стенки с помощью Pit-1 co-транспортера, непосредственно стимулирует кальцификацию сосудов, в то время, как пирофосфат ингибирует кальцификацию. ОПН связывает кальций с ионами гидроксиапатита, подавляя образование кристаллов и кальцификацию сосудов. ПТГ ингибирует активацию остеобластов и стимулирует костную резорбцию; через ПKA активирует костную резорбцию и минерализацию сосудистых клеток. Витамин D в высокой концентрации способствует входу кальция в сосудистые клетки и развитию кальцификации. Окисленные ЛПНП индуцирует экспрессию медиаторов дифференцировки остеокластов. Ангиотензин II участвует в активации остеокластов. Сокращения: КМБ - костный морфогенетический белок; Ca2+ - ионизированный кальций; DKK-1- Dickkopf-1; E-NPP1- эктонуклеотиды пирофосфатазы/фосфодиэстеразы; M-CSF – моноцитарный колониестимулирующий фактор 1; МГП – матриксный гликопротеин (Gla белок); ОПГ – остепротегирин; OПН – остеопонтин; Р– неорганический фосфат; ПФ – пирофосфат; ПKA – протеинкиназа; ПТГ – паратиреоидный гормон; PTH1R – рецептор к паратиреоидному гормону 1; RANKL – лиганд рецептора активатора ядерного фактора kB; ROS (reactive oxygen species) - реактивные формы кислорода; RUNX2 – runt-связанный фактор транскрипции 2; ГМК - гладкомышечные клетки; TRAP – тартрат-резистентная кислая фосфатаза 5 типа. Адаптировано из C.E.Lampropoulos,2012 В ряде экспериментальных исследований было подтверждено участие одних и тех же молекулярных маркеров: белков, гормонов, микроэлементов, липопротеидов и витаминов в костном метаболизме и кальцификации сосудистой стенки, которые суммированы в таблице 1. Таблица 1. Факторы, участвующие в патогенезе остеопороза и сосудистой кальцификации. Фактор Роль в костном метаболизме Роль в сосудистой кальцификации Витамин D Сохраняет костную массу, способствуя абсорбции кальция в кишечнике В больших дозах вызывает сосудистую кальцификацию Дислипидемия Способствует резорбции костной ткани путем подавления дифференцировки остеобластов диференцировки Увеличивает риск сосудистой кальцификации Катепсин K Разрушает компоненты костного матрикса Вызывает атерогенез Ренин-ангеотензин-альдостероновая система Активирует остеокласты Способствует развитию атеросклероза Сигнальный путь Wnt Стимулирует образование кости остеобластами Способствует кальцификации сосудов Фосфат Стимулирует минерализацию костной ткани Непосредственно способствует сосудистой кальцификации КМБ (BMP) Стимулирует дифференцировку остеобластов и формирование кости Оказывают провоспалительный прокислительный эффект на клетки стенок артерии ОПН (OPN) Активирует остеокласты Подавляет кальцификацию сосудистой стенки ОПГ (OPG) Подавляет процесс резорбции костной ткани остеокластами путем блокирования RANKL Подавляет сосудистую кальцификацию и выступает как маркер сердечно-сосдистых заболеваний ПТГ (PTH) Подавляет активность остеобластов и ускоряет резорбцию костной ткани Способствует сосудистой кальцификации стимулируя дифференцировку остеобластов и минерализацию васкулярных клеток RANKL Способствует дифференцировке и активации остеокластов Препятствует прогрессированию кальцификации и образованию бляшек МГП (MGP) Подавляет минерализацию костной ткани прямо и опосредовано путем связывания с КМБ-2 Подавляет кальцификацию сосудов Склеростин и DDK-1 Ингибируют Wnt сигналы и способствуют дифференцировке остеобластов Усиливает кальцификацию сосудов. Остеопротегерин Недавно выявлен общий физиологический маркер ОП и АС – остеопротегерин (ОПГ), который регулирует костное ремоделирование и может ингибировать активную кальцификацию. ОПГ является рецептором – ловушкой RANKL (лиганд рецептора активатора ядерного фактора KB) из семейства факторов некроза опухоли α, который взаимодействуя с RANK подавляет дифференцировку остеокластов, экспрессию катепсина К и тартрат-резистентной кислой фосфатазы 5 типа (TRAP) и в итоге замедляет костную резорбцию [12]. В проспективном 15-летнем исследовании 909 пациентов растворимый RANKL был расценен как предиктор сердечно-сосудистых заболеваний [13]. У людей ОПГ позитивно ассоциируется с васкулярной кальцификацией как и параметром сосудистой жесткости - скоростью распространения пульсовой волны (СРПВ) [14]. Костный морфогенетический белок Существенную роль в ассоциации костной и сосудистой патологии играет КМБ. Его относят к семейству трансформирующих факторов роста – β и он является важным звеном в дифференцировке остеобластов из мезенхимальных клеток и последующем синтезе коллагена [15]. Исследования in vitro показали, что факторы, индуцирующие ССЗ-АС, такие как оксидативный стресс, окисленные липопротеины низкой плотности, а так же ФНО-α регулируют выработку КМБ-2 и КМБ-4 в эндотелии, выступающих важными медиаторами сосудистой кальцификации. При исследовании кальцифицированной сосудистой стенки у человека помимо таких индикаторов остеогенеза, как щелочная фосфатаза (ЩФ), остеокальцин, костный сиалопротеин 2 (BSPII), коллаген II типа, были обнаружены факторы транскрипции остеобластов (Runx2, Sp7, Msx2) и фактор транскрипции хондроцитов (Sox9) [16]. Кальцификация атеросклеротической бляшки, происходящая в интиме, очень сходна с процессом эндохондральной оссификации, в то время как кальцификация медии более близка к минерализации вновь образованного матрикса, не требует присутствия предшественников хондроцитов и центральная роль в этом отведена КМБ2 [17]. Остеопонтин Другой элемент – остеопонтин (ОПН), представляет собой гликопротеин, продуцирующийся предшественниками остеобластов и остеокластами, который накапливается в межклеточном матриксе костной ткани и связывается с гидроксиапатитом и кальцием, подавляя образование кристаллов. ОПН так же был обнаружен в стенке артерии, пораженной атеросклерозом, и in vitro выступал как ингибитор сосудистой кальцификации и создавал условия для резорбции эктопических кальцификатов. В настоящее время до конца не ясно, какой именно эффект оказывает ОПН на формирование атеросклеротического поражения, однако стоит отметить, что повышенное его содержание в плазме крови ассоциируется с сосудистой кальцификацией, высокой степенью стеноза брахиоцефальных артерий и высокой активностью коронарной болезни сердца [18]. Склеростин Склеростин и Dickkoph-связанный протеин1 (DDK-1) выступают ингибиторами Wnt сигналов, играющих важную роль в костном метаболизме и способствующих дифференцировке остеобластов [19]. Склеростин секретируется зрелыми остеобластами – остеоцитами и подавляет формирование костной ткани. В экспериментальных исследованиях на мышах фактор транскрипции остеобластов Msx2 стимулирует активность Wnt сигналов и блокирует подавляющий эффект DDK-1, приводя к усилению васкулярной кальцификации. Матриксный гликопротеин Матриксный гликопротеин (Gla – protein, МГП), относящийся к минерал-связывающим белкам, содержащим γ-карбоксиглютаминовую кислоту, прямо подавляет минерализацию костной ткани, образуя комплекс с α2-HS-гликопротеином (фетуином А) или опосредовано путем связывания с рецептором КМБ2, и ингибирует эктопическую кальцификацию. Ингибирующее действие МГП в отношении КМБ2 зависит от степени гамма-карбоксилирования МГП, а не от количества этого белка: сниженная активность вследствие недостаточного гамма-карбоксилирования является фактором, повышающим риск кальцификации. Низкая концентрация некарбоксилированного MGP в сыворотке сопровождалась увеличением общего индекса кальцификации коронарных артерий, возрастанием степени кальцификации аорты и усилением дисфункции левого желудочка у пациентов, страдающих аортальным стенозом с клиническими проявлениями [20]. Витамин К В ряде исследований была продемонстрирована роль витамина К, как протективного фактора в отношении костной массы. Недостаточное содержание витамина К в пище и низкий его уровень в крови ассоциируется с низкой минеральной плотностью кости и увеличением риска переломов. Недостаточность витамина К способствует васкулярной кальцификации и повышению риска коронарной болезни сердца из-за неполного γ-карбоксилирования и снижения функции МГП. Наоборот, высокое содержание витамина К в пищевых продуктах (зелень, овощи зеленого цвета, растительное масло, мясо, сыр и яйца) или пищевых добавках снижает прогрессирование васкулярной кальцификации и улучшает артериальную эластичность [21]. Фосфор Фосфат рассматривается как один из важных элементов в костной структуре. Гипофосфатемия способствует неполноценному формированию хрящевой и костной ткани, в то время, как гиперфосфатемия стимулирует минерализацию матрикса. Гиперфосфатемия расценивается как независимый фактор риска кардиоваскулярных заболеваний, поскольку прямо стимулирует кальцификацию сосудов через кальций-фосфорный обмен и является сигнальной молекулой в процессе дифференцировки остеобластов [22]. Паратиреоидный гормон ПТГ оказывает пародоксальный эффект на костный обмен: хроническое повышение уровня ПТГ ингибирует активность остеокластов и повышает костную резорбцию, в то время как интермиттирующее повышение ПТГ усиливает костное формирование. ПТГ оказывает влияние на остеобласты путем связывания с рецептором к ПТГ1 и вовлечения протеинкиназы А и митоген-активированной киназы. Активируя протеинкиназу, ПТГ одновременно индуцирует минерализацию сосудистых клеток и образование кальцификатов независимо от уровня кальция и фосфора в крови [23]. Витамин D Витамин D участвует в костном метаболизме, регулируя всасываемость кальция в тонком кишечнике, и его дефицит приводит к развитию ОП. В недавних исследованиях была показана роль витамина D в патогенезе васкулярной кальцификации. Экзогенный витамин D, поступающий с пищей, попадает в кровяное русло посредством иных липопротеинов, чем те, которые связывают эндогенный витамин, вырабатываемый в коже под действием инсоляции. Холестерин липопротеидов низкой плотности (ХС ЛНП) транспортирует экзогенный витамин D в сосудистую стенку и депонирует его в высокой концентрации [24]. Как эндотелиальные клетки так и ГМК экспрессируют высокоафинные рецепторы к активной форме витамина D3. Полагают, что активные метаболиты витамина D3 оказывают разные эффекты на ГМК, включая повышение активности кальциевой АТФ-азы, поступления кальция внутрь клетки и увеличение его внутриклеточной концентрации, влияние на тонус артериальной клетки. Получены данные, что уровень активной 25-гидроксивитамин D3 - 1α-гидроксилазы может повышаться под действием ПТГ и эстрогенов [25]. Дислипидемия Дислипидемия является важным фактором риска васкулярной кальцификации. Примечательно, что окисленные липиды могут подавлять дифференцировку остеобластов в сосудистой ткани и снижать МПК [26]. Накопление окисленных липидов в субэндотелиальном пространстве артерии способствует васкулярной кальцификации, а депонирование липидов в костных артериях приводит к подавлению костного формирования [27]. В клинических исследованиях были получены противоречивые данные о взаимоотношениях липидного профиля с МПК. Одни авторы продемонстрировали ассоциацию низкой МПК и снижением ХС-ЛВП, другие авторы нашли противоположные зависимости [28,29]. Известно, что активация ренин-ангиотензиновой системы способствует развитию атеросклероза. В недавних исследованиях in vitro было показано, что рецепторы АТ1 имеются также на поверхности остеобластов, воздействуя на которые ангиотензин 2 активирует RANKL с последующим увеличением количества остеокластов и ускорением костной резорбции. Кроме того, ангиотензин 2 оказывает влияние на интенсивность минерализации костной ткани и регулирует кровоток в костномозговых капиллярах. В ряде клинических исследований ингибиторы АПФ повышали МПК и снижали риск переломов [30,31]. Несмотря на то, что проведено много исследований по изучению сосудистой кальцификации, механизм ее известен не до конца. В процессе изучения молекулярных механизмов артериальной кальцификации Doherty Т.М. с соавт. были предложены три модели: «активная модель», «пассивная биохимическая модель» и «модель артериальной ОКП клетки» [32]. Согласно «активной модели» ведущая роль в сосудистой кальцификации отводится полипотентной артериальной клетке или кальцинирующей сосудистой клетке (КСК), иммунологически отличающейся от других клеточных элементов артерий экспрессией костных белков и способностью образовывать участки минерализации. Ведущим механизмом кальцификации медии является фенотипическая трансформация гладкомышечных (ГМК) и эндотелиальных клеток. В экспериментальных работах было показано, что ГМК могут формировать участки минерализации и экспрессировать протеины, характерные для костной ткани, а также дифференцироваться в остеобластоподобные (ОБП) клетки, в том числе и субпопуляцию, ответственную за кальцификацию сосудистой стенки [33]. В настоящее время пока не известно, происходят ли подобные трансформации только в условиях заболеваний или возможны при «здоровом» старении. «Пассивная биохимическая» модель кальцификации артерий основана на концепции, что ионы кальция и фосфата в биологических жидкостях находятся в стабильных концентрациях, близких к точке, по достижении которой происходит их преципитация и выпадение в виде солей. Для предотвращения спонтанного солеобразования существует ряд белков, ингибирующих процессы преципитации и хелации ионов, путем снижения их биодоступности. Наиболее изученный из них - это матриксный Gla-протеин (МГП) в экстрацеллюлярной жидкости. Согласно данной модели кальцификация атеросклеротической бляшки происходит вследствие недостаточного γ-карбоксилирования Gla-протеина, самого активного из МГП и широко распространенного в тканях, включая артерии. Gla-протеин является ферментом, каталитическая активность которого существенно ниже в атеросклеротической бляшке, нежели в нормальной артерии или в печени [34]. В отличии от «активной модели», где ведущая роль отводится ОБП клетке «модель артериальной ОКП клетки» предполагает, что сосудистая кальцификация происходит из-за снижения активности ОКП клеток. В ряде исследований было показано, что ОКП клетка существует в артериальной стенке, однако, ее происхождение остается до конца не выясненным [33]. Возможно, что ОКП клетка развивается из полипотентной артериальной клетки, но также не исключается возможность ее развития из гемопоэтической клетки-предшественника. Известно, что несколько факторов влияет на продолжительность жизни, дифференцировку и активацию остеокластов и среди них наиболее важными являются М-КСФ и система RANK/RANKL/ОПГ. Несмотря на то, что для созревания ОК необходимы оба фактора: М-КСФ и RANKL, отсутствие только М-КСФ является достаточным для резкого уменьшения количества ОК и развития остеопороза. Кроме того, дефицит М-КСФ и аполипопротеина Е способствуют формированию атеросклеротической бляшки [35]. Таким образом, М-КСФ может иметь двойной эффект - запускать атерогенез и ингибировать кальцификацию. С другой стороны, RANKL, являясь представителем ФНО-ά, необходим для поддерживания популяции и функционирования ОКП клеток в атеросклеротической бляшке. Было показано, что при прогрессировании атеросклероза и формировании очагов кальцификации в бляшках возрастает экспрессия RANKL. Эти данные свидетельствуют о том, что RANKL стимулирует кальцификацию, а ОПГ- растворимый рецептор ловушка для RANKL тормозит его действие в отношении минерализации [36]. ОПГ позиционируется как общий физиологический маркер остеопороза и АС. Выработка ОПГ ОБП клетками регулируется различными факторами, включая КМБ-2, воспалительные медиаторы, оксидативный стресс, эстрогены и витамин Д, кроме того, ОПГ образуется в различных тканях, включая сосудистую стенку. Исследования in vitro продемонстрировали, что ОПГ может ингибировать активную кальцификацию [37]. Но, не смотря на это, повышенный уровень ОПГ был отмечен у пациентов с наличием ССЗ-АС. Расхождения в результатах могут объясняться разными механизмами регуляции уровня ОПГ. Таким образом, модель «артериальной ОКП клетки» предполагает, что в этом случае происходит увеличение количества ОКП, что и ингибирует сосудистую кальцификацию. Необходимо отметить, что на сегодняшний день, все модели сосудистой кальцификации несовершенны, в каждой выявлены некоторые противоречия и разногласия, которые касаются расхождений в процессах, изучаемых «in vitro» и «in vivo» или у животных и человека. Тем не менее, приведенные выше данные подкрепляют предположение, что общие метаболические механизмы приводят к потере костной массы, кальцификации артерий и нарушению эластичности сосудистой стенки. Возможным объяснением их связи может быть и тот факт, что васкулярная кальцификация отрицательно влияет на костный метаболизм путем снижения кровотока в сосудах кости или ограничения физической активности, ведущими к развитию ОП. В проспективных клинических исследованиях препараты, подавляющие резорбцию костной ткани (бисфосфонаты) замедляли образование атеросклеротических бляшек и кальцификацию брюшной аорты у женщин с ОП, в то время, как у здоровых женщин, которые не получали антирезорбтивную терапию, сосудистая кальцификация прогрессировала. Полученные данные свидетельствовали о протективном эффекте бисфосфонатов в отношении кальцификации сосудистой стенки [38]. В большинстве клинических исследований для выявления связи между АС и ОП проводили количественное измерение отложений кальция в сосудистой стенке или бляшке с помощью ультразвукового метода или компьютерной томографии, при этом была показана независимая от возраста ассоциация между кальцификацией коронарных сосудов и брюшной аорты и ОП (Таблица 2). Несмотря на то, что взаимосвязь между выраженностью кальцификации и степенью стеноза коронарных артерий невелика, содержание кальция в коронарных артериях было признано независимым предиктором сердечно-сосудистых событий и смертности [39]. Таблица 2 Клинические данные, доказывающие связь между остеопорозом и сосудистой кальцификацией/ригидностью Исследование Группа пациентов Заключения Hyder J.A. etal. (2009) 946 женщин (ср. возраст 65.5 лет) и 963 мужчин (ср.возраст 64.1 лет) ↓ МПК ассоциируется с более выраженной кальцификацией магистральных артерий у женщин и мужчин и более обширной кальцификацией коронарных артерии у женщин. Choi S.H. et al. (2009) 467 пациентов (128 мужчин, 339 женщин) ↓МПК связано с повышенным кальциевым индексом коронарных артерий и появлением атеросклеротических бляшек у женщин. Seo J.K. et al. (2009) 152 женщин в постменопаузальном периоде Установлена взаимосвязь между ОП и повышенной артериальной ригидностью и наличием атеросклероза коронарной артерии у женщин в постменопаузе Adragao T. et.al (2009) 38 пациентов, проходящих гемодиализ Низкая МПК является фактором риска кальцификации коронарных артерий у пациентов с почечной недостаточностью на гемодиализе. Sumino H. et al. (2008) 175 женщин в постменопаузальном периоде Утолщение комплекса интима-медиа связано с низкой МПК в поясничном отделе позвоночника у женщин в постменопаузе Reddy J. et al. (2008) 228 женщин (ср.возраст 64 года) Установлена сильная взаимосвязь между ОП и наличием кальцификации артерий молочных желез. Frost M.L. et al. (2008) 54 женщины в постменопаузальном периоде Утолщение комплекса интима-медиа связано с низкой МПК в поясничном отделе позвоночника у женщин в постменопаузе Mangiafico R.A.et al. (2008) 182 женщины в постменопаузальном периоде Установлена обратная связь между МПК позвоночника и бедра и ИА Sumino H. et al. (2007) 85 женщин в постменопаузальном периоде Установлена взаимосвязь между остеопорозом и нарушением эндотелиальной функции брахицефальных артерий у женщин в постменопаузе. Sabit R. (2007) 75 пациентов с хронической обструктивной болезнью легких Высокие значения СПРВ у больных с хронической обструктивной болезнью легких связаны с ОП. Sumino H et al. (2006) 325 женщин в постменопаузальном периоде Отрицательная корреляция между СПРВ брахиоцефальных артерий и параметрами прочности кости, измеренными с помощью костной ультрасонометрии Tanko L.B. et al. (2003) 963 женщины в возрасте 60-85 лет ↓ МПК ассоциируется с поздними стадиями атеросклероза Hirose K. (2003) 7865 пациентов (4183 мужчин и 3682 женщин) Отрицательная корреляция между СПРВ брахиоцефальных артерий и параметрами прочности кости, измеренными с помощью костной ультрасонометрии Hak A.E.et al. (2000) 236 женщин в возрасте 45-57 лет на начало исследования, наблюдаемых в течение 9 лет Прогрессирующая кальцификация аорты ассоциируется с потерей костной массы в запястье у женщин в постменопаузе. Uyama O. et al. (1997) 30 женщин в возрасте 67-85 лет Установлена взаимосвязь между остеопорозом и тяжестью атеросклероза сонной артерии у женщин в постменопаузе. Примечание: ИА-индекс аугментации В исследовании MESA (Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis) выраженная кальцификация коронарных артерий была выявлена у женщин с низкой МПК и сохранялась после поправки на возраст и факторы риска, а значимая ассоциация высокого кальциевого счета, измеренного с помощью компьютерной томографии (КТ) с ОП отмечалась у обоих полов [40]. В другом исследовании с использованием многодетекторной КТ также была показана связь низкой МПК с высоким кальциевым счетом в коронарных артериях и наличием бляшек у мужчин и женщин в пре и постменопаузальном периоде и независимо от факторов кардиоваскулярного риска [41]. В проспективном 9-летнем исследовании 236 женщин в постменопаузальном периоде снижение МПК было значимо больше у пациентов с прогрессирующей аортальной кальцификацией в сравнении с теми, у кого количество кальцинатов не увеличивалось [42]. В Фрамингеймском исследовании у женщин с низкой костной массой было отмечено значительно более выраженное прогрессирование кальцификации аорты в течение 25 летнего периода наблюдения, по сравнению с теми, у кого МПК была в пределах нормальных значений [43]. В другой ветви того же исследования у 2499 пациентов старше 50 лет, наблюдавшихся в течение 21 года риск перелома бедра увеличивался в зависимости от выраженности сосудистой кальцификации [44]. У пациентов с почечной недостаточностью, находящихся на гемодиализе, была отмечена негативная корреляция между скоростью костного обмена, оцененного при помощи костной биопсии, и кальциевым счетом в коронарных артериях [45]. Некоторыми авторами низкая МПК в бедре рассматривается как предиктор атеросклероза у пожилых людей [46]. В других исследованиях прослеживалась связь утолщения комплекса интима-медиа в сонных артериях с остеопорозом [47,48]. У японских женщин в постменопаузальном периоде, имеющих в анамнезе низкоэнергетические переломы через 10 лет наблюдения толщина КИМ увеличилась значительно больше, чем у женщин без переломов [49] Модели животных и наблюдательные исследования у людей показали, что кальцификация артерий может быть важной детерминантой сосудистой жесткости. В последнее время появились работы, где рассматриваются параметры сосудистой ригидности, такие как индекс аугментации (ИА) или скорость распространения пульсовой волны (СРПВ) в связи с МПК (Таблица 2). Ригидность сосудистой стенки определяется во многом происходящими в ней изменениями, обусловленными возраст-зависимым артериосклерозом или АС [50]. Кроме того, механические свойства крупных артерий частично регулируются эндотелием через продукцию оксида азота и свидетельством того является факт, что регулярные инфузии NO-синтазы приводят к повышению ИА и СПРВ у мужчин. По данным некоторых авторов артериальная жесткость, измеренная как СПРВ, является одним из важных предикторов ССЗ, но в малой степени коррелирует или совсем не связана с факторами риска (т.к. курение, дислипидемия, гипергликемия) за исключением возраста и артериального давления [51,52]. Кроме того экспериментальные исследования на животных позволяют предполагать, что ригидность сосудистой стенки не всегда является признаком раннего атеросклероза и может иметь другие причины [53]. В наблюдательных исследованиях у людей было показано, что СПРВ не ассоциируется с толщиной КИМ, и наличием некальцифицированных атером [54], однако значимая связь между СПРВ и кальцифицированными бляшками, выявлена при ультразвуковом исследовании. Существует предположение, что на жесткость сосудистой стенки влияет не количество бляшек, а их склонность к депонированию кальция [55]. У 182 женщин в постменопаузе с установленным ОП без ССЗ и их факторов риска ИА и СПРВ в аорте были значимо выше, чем у женщин той же возрастной группы с нормальной МПК [4]. В исследовании, проведенном в Японии была показана отрицательная корреляция между СПРВ брахиоцефальных артерий и параметрами прочности кости, измеренными с помощью костной ультрасонометрии [56]. В недавнем исследовании у пациентов хронической обструктивной болезнью легких и ОП выявлены достоверно более высокие значения СПРВ в аорте, чем у лиц без ОП [57]. Среди английских близнецов (395- монозиготных и 504 –дизиготных) из Великобритании не было найдено корреляционных связей между МПК позвоночника/проксимального отдела бедра и СПРВ/количеством бляшек в сонных и бедренных артериях и положительная, хотя и слабая корреляция между МПК и КИМ, которая сохранялась после поправки на тип близнецов и прием антигипертензивной терапии. Примечательно, что коэффициенты корреляции были значимо выше у монозиготных близнецов, чем у дизиготных, что свидетельствует о влиянии генетических факторов на эти связи. Вклад наследственности в формирование атеросклеротических бляшек составил 5%, в кальцификацию сформированных бляшек- 61%, а в снижение МПК бедра – 82%, МПК позвоночника - 77% [55]. Таким образом, артериальная кальцификация, также как и МПК в значительной степени генетически детерминированы. Отсутствие генетической детерминации некальцифицированной бляшки и ее связи с СПРВ свидетельствует о том, что кальцифицированная бляшка по видимому развивается de novo, а не вследствие прогрессирования первичной атеромы. Теломеры как биомаркеры старения и возраст-зависимых заболеваний Наличие общих патогенетических механизмов у возраст-зависимых заболеваний с участием одних и тех же молекулярных маркеров и выраженной генетической детерминации МПК и сосудистой кальцификации создает предпосылки для поиска общих клеточных маркеров раннего старения сосудов и костной ткани. Клиническая оценка процесса старения и возрастных заболеваний связана с определенными сложностями. Особенно это касается точного прогноза, оценки смертности или ожидаемой продолжительности жизни, а также выбора оптимального терапевтического вмешательства при том или ином заболевании. В связи с этим в последнее время большое внимание исследователей уделяется различным информативным биомаркерам старения и оценке риска возникновения и прогнозирования исхода заболеваний. Одна из основных теорий клеточного старения связана с укорочением теломер, которое достигая критических значений приводит к потере репликационной способности клетки. Изменение длины теломер контролируется ферментом теломеразой, которая уравновешивает процессы деления и старения клеток. Укорочение теломер в лейкоцитах было установлено при эссенциальной гипертонии, атеросклерозе, ИБС, сердечной недостаточности и инсульте [58]. В дальнейшее установили, что длина теломер в лейкоцитах отражает длину теломер в стволовых клетках и соответствует таковой в эндотелиальных прогениторных клетках, что позволяет рассматривать данный параметр как биомаркер старения сосудов [59]. Один из механизмов развития этих заболеваний может быть связан с влиянием коротких теломер и низкой теломеразной активности на количество и функции эндотелиальных прогениторных клеток. Так, по данным P. Willeit и соавт. относительный риск возникновения инфаркта миокарда и инсульта у лиц с короткими теломерами по сравнению с пациентами с длинными теломерами, увеличивался в 3,58 и 2,24 раза соответственно [60]. Длина теломер выступала информативным маркером cосудистой патологии, наличия (но не степени прогрессирования) бляшек сонных артерий, а также повторного стеноза. Снижение костной массы с возрастом частично является результатом замедления формирования кости остеобластами в связи с ухудшением репликации клеток и их быстрым апоптозом. В единичных экспериментальных работах было показано, что экспрессируемая на остеобластах теломеразная обратная транскриптаза (TERT) предотвращает снижение костной массы [61]. Поскольку остеобласты и эндотелиальные клетки относятся к стромальным клеткам и вместе с лейкоцитами происходят из мультипотентной мезенхимальной стволовой клетки, измерение длины теломер в лейкоцитах гипотетически могло бы отражать эту характеристику и в остеобластах. Таким образом, предполагали, что длина теломер может ассоциироваться не только с сосудистой жесткостью, но и с МПК. В дальнейшем корреляция длины теломер с МПК была показана в экспериментальных исследованиях на животных и в единичных клинических исследованиях у женщин [62, 63]. Примечательно, что длина теломер связана не только со старением клеток, но и со старением тканей и органов, а также с развитием возрастных заболеваний человека. В настоящее время большие надежды возлагаются на измерение длины теломер в диагностических и терапевтических целях, а также для прогнозирования риска возникновения, степени тяжести и прогрессирования некоторых заболеваний [64,65]. Заключение; Было убедительно продемонстрировано, что формирование атеросклеротического поражения сосудистой стенки и кальцификация бляшки происходят под влиянием различных факторов, принимающих участие и в костном ремоделировании. Более того, сосудистый кальцификат независимо от локализации в интиме или медии состоит из тех же элементов, что и костная ткань. Полученные данные предполагают существование общих механизмов кальцификации бляшки, снижения эластичности артерий и развития ОП. В настоящее время продолжается активный поиск общих биохимических и генетических маркеров, валидированных для оценки высокого риска заболеваний и развития их осложнений. В свою очередь, наличие общей патогенетической основы ССЗ-АС и остеопороза, могут способствовать открытию перспектив их одновременного лечения. Накапливается все больше данных о влиянии сердечно-сосудистых препаратов на костную ткань. Большинство работ свидетельствуют о том, что использование препаратов из групп β-АБ, ИАПФ и статинов замедляет костную резорбцию, приводит к улучшению маркеров костного обмена и повышает МПК. С другой стороны, специфическая антиостеопоротическая терапия может тормозить прогрессирование сосудистой кальцификации и улучшать эластические свойства сосудов. Связанные со старением изменения в сосудистой стенке (эндотелиальная дисфункция, утолщение и повышение жесткости сосудистой стенки) и костной ткани (сначала ускорение ремоделирования костной ткани, с последующим замедлением формирования кости) создают метаболически и ферментативно благоприятную среду для начала или прогрессирования сердечно-сосудистой и костной патологии. Поскольку ССЗ и ОП в дебюте часто протекают бессимптомно, выявление общих биохимических и генетических маркеров будет способствовать ранней диагностике заболеваний, выбору адекватной терапии и улучшению прогноза обоих заболеваний. Список литературы: 1. Oganov R.G., Maslennikova G.Ya. Mortality from cardiovascular and other chronic non-communicable diseases among the working population in Russian. Cardiovascular therapy and prevention. 2002; 3:4-8. Russian. Оганов Р.Г., Масленникова Г.Я. Смертность от сердечно-сосудистых и других неинфекционных заболеваний среди трудоспособного населения России. Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2002;3:4-8. 2. Skripnikova I.A., Oganov R.G. Osteoporosis and cardiovascular disease due to atherosclerosis in postmenopausal women: a commynite behavioral and social risk factors. Osteoporosis and osteopathy. 2009; 2: 5-9 Russian. Скрипникова И.А., Оганов Р.Г. Остеопороз и сердечно-сосудистые заболевания, обусловленные атеросклерозом, у женщин постменопаузального периода: общность поведенческих и социальных факторов риска. Остеопороз и остеопатии 2009;2:5-9. 3. Debby den Uyl., Mike T. Nurmohamed, Lilian H.D van Tuyl. et. al. (Sub)clinical cardiovascular disease is associated with increased bone loss and fracture risk; a systematic review of the association between cardiovascular disease and osteoporosis. Arthritis Res Ther 2011; 13: R5. 4. Mangiafico R.A., Alagona C., Pennisi P. Increased augmentation index and central aortic blood pressure in osteoporotic postmenopausal women. Osteoporos Int 2008; 19:49-56. 5. Greenland P.,Bonow R.O., Brundage B.H. et al ACCF/AHA 2007 clinical expert consensus document on coronary artery calcium scoring by computed tomography in global cardiovascular risk assessment and in evaluation of patients with chest pain: a report of American College of Cardiology Faundation Clinical expert Consensus Tack Force. Circulation 2007.115:402-426. 6. Marcovitz P.A., Tran H.H., Franklin B.A. et al. Usefulness of bone mineral density to predict significant coronary artery disease. Am J Cardiol 2005; 96-8; 15: 1059-63. 7. Sanros L.L., Cavalcanti T.B., Bandeira F.B. Vascular effects of bisphosphonates – a systematic review. Clinical Medicine Insights: Endocrinology and Diabetes 2012; 5: 47-54. 8. Lampropoulos C.E., Papaioannou I., Cruz D. Osteoporosis – a risk factor for cardiovascular disease. Nat. Rev. Rheumatol 2012; 8: 587-598. 9. Watson K.E., Bostrom K., Ravindranath R. et.al. TGF-beta 1 and 25-hydroxycholesterol stimulate osteoblast-like cells to calcify. J Clin Invest 1994; 93: 2106-113. 10. Proudfoot D., Shanahan C.M. Biology of calcification in vascular cells: intima versus media. Herz 2001; 26(4):245–251. 11. Tintut Y., Demer L.L. Recent advances in multifactorial regulation of vascular calcification. Curr Opin Lipidol 2001; 12: 555-60. 12. Kearns A.E., Khosla S., Kostenuik P.J. Receptor activator of nuclear factor kB ligand and osteoprotegerin regulation of bone remodeling in health and disease. Endocrrev2008; 29:155-192. 13. Kiechl S.,Schett G., Scwaiger J. et al. Soluble receptor activator of nuclear factor-kappa B ligand and risk for cardiovascular disease. Circulation 2007; 116: 385-391. 14. Shargorodsky M. Osteoprotegerin as an independent marker of subclinical atherosclerosis in osteoporotic postmenopausal women. Atherosclerosis 2009; 204: 608-611. 15. Attisano L., Wrana J.L. Signal transduction by the TGF-beta superfamily. Science 2002; 296:1646-1647 16. Shao J.S., Cheng S.L., Sadhu J. Inflamation and the osteogenic regulation of vascular calcification: a review and perspective. Hypertension 2010;55: 579-92 17. Vattikuti R., Towler D.A. Osteogenic regulation of vascular calcification: an early perspective. Am. J. Physiol. Endocrinol. Metab 2004; 286:686-696 18. Kadoglou N.P., Gerasimidis T., Golemati S. et al. The relationship between serum levels of vascular calcification inhibitors and carotid plaque vulnerability. J. Vasc. Surg. 2008; 47: 55-62. 19. Veverka V., Henry A.J., Slocombe P.M. et al. Characterization of the structural features and interaction of sclerostin: molecular insight into a key regulator of Wnt-mediated bone formation. J.Biol. Chem. 2009; 284: 10890-10900. 20. Ueland T., Gullestad L., Dahl C. P. et al. Undercarboxylated matrix Gla protein is associated with indices of heart failure and mortality in symptomatic aortic stenosis. J. Intern. Med 2010; 268: 483-492. 21. Shea M.K., O'Donnell C.J., Hoffmann U. et al. Vitamin K supplementation and progression of coronary artery calcium in older men and women. Am. J. Clin. Nutr 2009; 19: 1799-1807. 22. Hruska K.A., Mathew S., Lund R. et al. Hyperphosphatemia of chronic kidney disease. Kidney Int. 2008; 74: 148-157. 23. Huang M.S., Sage A.P., Lu J., et al. Phosphate and pyrophosphate mediate PKA-induced vascular cell calcification. Biochem. Biophys. Res. Commun 2008; 374: 553-558. 24. Demer L.L. A skeleton in the atherosclerosis closet. Circulation 1995; 92:2019-2032. 25. Somjen D., Weisman Y., Kohen F. et al. 25-hydroxyvitamin D3 -1 alpha hydroxylase is expressed in human vascular smooth muscle sells and is upregulated by parathyroid hormone and estrogenic compounds. Circulation 2005; 111:1666-1671. 26. Parhamy F., Tintut Y., Beamer W.G., et al. Atherogenic high-fat diet reduces bone mineralization in mice. J. Bone Miner. Res. 2001; 16: 182-188. 27. Parhamy F., Morrow F.D., Balucan J. et al. Lipid oxidation products have opposite effects on calcifying vascular cell and bone cell differentiation. Apossible explanation for the paradox of arterial calcification in osteoporotic patients. Arterioscler. Tromb. Vasc. Biol. 1997; 17:680-687. 28. Adami S., Braga V., Zamboni M. et al. Relationship between lipids and bone mass in 2 cohorts of healthy women and men. Calcif Tissue Int. 2004;74(2):136-142. 29. Рtichkina P.A, Skripnikova I.A.,Abirova E.S.et.al. Lipid profile and body composition in postmenopausal women. Preventive medisine. 2012; 15(6): 36-40. Russian. Птичкина П.А., Скрипникова И.А., Абирова Э.С. и др. Липидный профиль и состав тела у женщин в постменопаузе. Профилактическая медицина 2012; 15(6): 36-40. 30. Rejnmark L., Vestergaard P., Mosekilde L. Treatment with beta-blockers, ACE inhibitors, and calcium-channel blockers is associated with a reduced fracture risk: a nationwide case-control study. J Hypertens 2006; 24: 581-89. 31. Peters R., Beckett N., Burch L. et.al. The effect of treatment based on a diuretic (indapamide) +/- ACE inhibitor (perindopril) on fractures in the Hypertension in the Very Elderly Trial (HYVET). Age Ageing 2010; 39(5): 609-16. 32. Doherty T.M., Asotra K., Fitzpatrick L.A. et al. Calcification in atherosclerosis: bone biology and chronic inflammation at the arterial crossroads. Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America. 2003; 100(20):11201–11206. 33. Terence M. Doherty, Lorraine A. Fitzpatrick, Daisuke Inoue et al. Molecular, endocrin end genetic mechanisms of arterial calcification. Endocrine Reviews 2004, 25 (4):629-672. 34. Doherty T.M., Detrano R.C. Coronary arterial calcification as an active process: a new perspective on an old problem. Calcif Tissue Int. 1994; 54:224-230. 35. Qiao J-H., Tripathi J., Mishra N.K. et al. Role of macrophage colony-stimulating factor in atherosclerosis: studies of osteopetrotic mice. American Journal of Pathology 1997; 150(5):1687–1699. 36. Lacey D.L., Timms E., Tan H.L. et al. Osteoprotegerin ligand is a cytokine that regulates osteoclast differentiation and activation. Cell. 1998; 93(2):165–176. 83. 37. Min H., Morony S., Sarosi I. et.al. Osteoprotegerin reverses osteoporosis by inhibing endosteal osteoclasts and prevents vascular calcification by blocking a process resembling osteoclastogenesis. J Exp Med 2000; 192: 463-74. 38. Kanasawa I., Yamaguchi T., Hayashi K. et al. Effects of treatment with risedronate and alfacalcidol on progression of atherosclerosis in postmenopausal women with type 2 diabetes mellitus accompanied with osteoporosis. Am. L. Med. Sci. 2010; 339: 519-524. 39. Budoff M. J., Shaw L.J., Liu S.T. et al. Long-term Prognosis associated with coronary calcification: observations from a registry of 25,243 patients. J Am Coll Cardiol. 2007: 49(18)1860-1870. 40. Hyder J.A., Allison M.A., Wong N. et al. Association of coronary artery and aortic calcium with lumbar bone dencsity: the MESA Abdominal aortic Calcium Study. Am. J. Epidemiol. 2009; 169:186-194. 41. Choi S.H., An J.H., Lim S. et al. Lower bone mineral density is associated with higher coronary calcification and coronary plaque burdens by multidetector row coronary computed tomography in pre and postmenopausal women. Clin. Endocrinol. 2009; 71: 644-651. 42. Hak A.E., Pols H.A., van Hemert A.M. et al. Progression of aortic calcification is associated with metacarpal bone loss during menopause: a population-based longitudinal study. Arterioscler. Tromb. Biol. 2000; 20: 1926-1931. 43. Kiel D.P., Kauppila L.,Cupples L.,A. et al. Bone loss and the progression of abdominal aortic calcification over a 25 year period: the Framingham Heart Study. Calcif. Tissue Int. 2001; 68: 271-276. 44. Samelson E.J., Cupples L.A, Broe K.E. et al. Vascular calcification in middle-age and long-term risk of hip fracture: the Framingham Study. J. Bone Miner Res. 2007; 22: 1449-1454. 45. Adragao T., Herberth J., Monier- Faugere M.C. et al. Low bone volume – a risk factor for coronary calcification in hemodialysis patients. Clin. J. Am. Soc. Nephrol 2009; 4: 350-455. 46. Uyama O., Yoshimoto Y., Yamamoto Y. et al. Bone changes and carotid atherosclerosis and lumbar spine bone miner density in postmenopausal women. Stroke 1997; 28: 1730-1732. 47. Sumino H., Ichikawa S., Kasama S. et al. Relationship between carotid atherosclerosis and lumbar spine bone miner density in postmenopausal women. Hypertens. Res. 2008; 31: 1191-1197. 48. Frost M.L., Grella R., Millasseau S.C.et.al. Relationship of calcification of atherosclerotic plaque and arterial stiffness to bone mineral density and osteoprotegerin in postmenopausal women referred for osteoporosis screening. Calciff Tissue Int 2008; 83: 112-20. 49. Tamaki J., Iki M., Hirano Y. et al. Low bone mass is associated with carotid atherosclerosis in postmenopausal women: the Japanese Population-based osteoporosis (JPOS) Cohort Study. Osteoporos Int 2009; 20: 53-60. 50. Laurent S., Cockcroft J.R., Van BortelL. et al. Expert consensus document on arterial stiffness: metodological issues and clinical applications. Eur Heart J. 2006 ; 27: 258-2605. 51. Vlachopoulos C., Aznaouridis K., Stefanadis C. Prediction of cardiovascular events and all-cause mortality with arterial stiffness: a systematic rewiew and mata-analysis. J. Am Coll Cardiol 2010; 55:1318-1327. 52. Cecelia M., Chowienczyk P. Dissociation of aortic pulse wave velocity with risk factors for cardiovascular disease other than hypertension: a systematic review. Hypertension 2009; 54: 1328-1336. 53. Farrar D.J., Bond M.G., Riley W.A. Anatomic correlation of aortic pulse wave velocity and carotid artery elasticity during atherosclerosis progression and regression in mankeys. Circulation 1991; 83: 1754-1763. 54. Zireik M., Temmar M., Adamopoulos C. et al. Carotid plaques, but not common carotid intima-media thickness, are independently associated with aortic stiffness. J Hypertens 2002; 20:85-93. 55. Cecelia M., Jiang B., Bevan L. et al. Arterial stiffnees relates to arterial calcification but not to noncalcified atheroma in women. J.Am. Coll. Cardiol. 2011; 57(13): 1480-1486. 56. Sumino H., Ichikawa S., Kasama S. et al. Elevated arterial stiffness in postmenopausal women with ostoporosis. Maturitas 2006; 55: 212-218. 57. Sabit R., Bolton C.E., Edwards P.H. et al. Arterial stiffness and osteoporosis in chronic obstructive pulmonary desease. Am. J. Respir Crit Care Med 2007; 175:1259-1265. 58. Benetos A., Okuda K., Lajemi M. et al. Telomere length as an indicator of biological aging: the gender effect and relation with pulse pressure and pulse wave velocity. Hypertension 2001; 37: 381-385. 59. Wilson W.R., Herbert K.E., Mistry Y. et al. Blood leucocyte telomere DNA content predicts vascular telomere DNA content in humans with and without vascular disease. Eur Heart J 2008; 29(21): 2689-2694. 60. Willeit P., Willeit J., Mayr A. et al. Cellular aging reflected by leukocyte telomere length predicts advanced atherosclerosis and cardiovascular disease rick. Arteriosclerosis, thrombosis, and vascular biologi 2010; 30(8): 1649-1656. 61. Yudoh K., Matsuno H., Nakazawa F. et al. Reconstituting telomerase activity using the telomerase catalytic subunit prevents the telomere shorting and replicative senescence in human osteoblasts. J Bone Miner Res 2001; 16(8):1453-1464. 62. Valdes A.M., Richards J.B. Gardner J.P. et al. Telomere lenght in leucocytes correlates with bone mineral density and is shorter in women with ostwoporosis. Osteoporos Int 2007: 18:1203-1210. 63. Saeed H., Abdallah B.M., Ditzel N. et al. Telomerase-deficient mice exhibit bone loss owing to detects in osteoblasts and increased osteoclastogenesis by inflammatory microenvironment. J Bone Miner Res.2011:26(7); 1494-505. 64. Ehrlenbach, S., Willeit, P., Kiechl, S.A. Influences on the reduction of relative telomere length over 10 years in the population-based Bruneck Study: Introduction of a well-controlled high-throughput assay. Int. J. Epidemiol.2009; 38: 1725–1734. 65. Fitzpatrick A.L., Kronmal R.A., Kimura M. Leukocyte telomere length and mortality in the cardiovascular health study. J. Gerontol. Biol. Sci. Med. 2011; 66: 421–429.