Рекомендации по проведению ультразвукового дуплексного исследования почечных артерий

Согласно последнему гайдлайну  Общероссийской общественной организации "Российская ассоциация ультразвуковой диагностики в медицине" “AIUM Practice Guideline for the Performance of Native Renal Artery Duplex Sonography” reproduced with permission from the American Institute of Ultrasound in Medicine (AIUM) от 2013 года, сформированы рекомендации по проведению ультразвукового дуплексного исследования нативных почечных артерий.

Доказано, что ультразвуковое исследование с использованием серошкального режима (В режима), импульсноволновой допплерографии и цветового допплеровского картирования является полезным методом оценки сосудистой системы почки. Иногда могут понадобиться дополнительные и (или) специализированные исследования. Диагностировать все патологические состояния невозможно, однако следование данному практическому руководству позволит максимизировать вероятность выявления большинства реноваскулярных заболеваний.

Показания для дуплексного ультразвукового исследования почечных артерий включают в себя, но не ограничиваются следующими:

1) обследование пациентов с гипертензией, особенно когда с умеренной или высокой вероятностью заподозрена реноваскулярная гипертензия (например, неконтролируемая гипертензия, несмотря на оптимальную терапию; гипертензия с прогрессивно ухудшающейся функцией почек; прогрессивное ухудшение функции почек на фоне терапии ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента; внезапно возникшая гипертензия;

2) наблюдение в динамике за пациентами с диагностированной реноваскулярной гипертензией после стентирования почечной артерии или других оперативных вмешательств на почечной артерии или за пациентами с диагностированным односторонним стенозом почечной артерии с подозрением на стеноз контрлатеральной почечной артерии;

3) обследование пациентов, у которых в области проекции почечных артерий выслушивается шум;

4) оценка заподозренных сосудистых аномалий, таких как аневризма, псевдоаневризма, артериовенозная мальформация или артериовенозная фистула;

5) оценка почечной недостаточности у пациентов с высоким риском реноваскулярного заболевания;

6) оценка кровотока в почечных артериях у пациентов с известным расслоением аорты, травмой или другими аномалиями, препятствующими нормальному кровотоку к почкам;

7) оценка при диспропорции размеров почек;

8) подозрение на наличие тромба в аорте или почечной артерии у детей первого года жизни, у которых есть или был аортальный катетер, такой как пупочный катетер.

Абсолютных противопоказаний к проведению данного исследования нет.

Обычно выполняется исследование обеих почек. Если нет, то в заключении следует отметить причину, по которой было выполнено исследование только с одной стороны (например, оценка стента в почечной артерии или наличие единственной почки).

Обследование включает в себя визуализацию почек в серошкальном режиме в сочетании с исследованием внепочечных и внутрипочечных сосудов в режимах цветового допплеровского картирования и импульсноволновой допплерографии.

Визуализация в режиме серой шкалы

Максимальная длина почки должны быть измерена и запротоколирована. У пациентов, которым давно не выполнялась стандартная визуализация почек, необходимо рассмотреть возможность проведения полного ультразвукового исследования почек. Обратитесь к Практическому руководству AIUM по проведению ультразвукового исследования брюшной полости и (или) забрюшинного пространства (AIUM Practice Guideline for the Performance of an Ultrasound

Examination of the Abdomen and/or Retroperitoneum).

Исследование в режимах импульсноволновой допплерографии и цветового допплеровского картирования

Для оценки стеноза почечной артерии следует проводить анализ кривых скоростей кровотока в главной почечной артерии и внутрипочечных артериях. Соблюдение методики исследования важно для обеспечения точности результатов. Это включает в себя выбор датчика в соответствии с конституцией пациента, оптимизацию параметров изображения цветового допплеровского картирования, использование соответствующего контрольного объема, оптимизацию шкалы скоростей во избежание появления «aliasing» артефакта (это может потребовать регулировки шкалы скоростей, положения базовой линии либо частоты или использования более низкочастотного датчика), а также использование наименьшего допплеровского угла. Корректировка допплеровского угла крайне важна для определения значений скорости кровотока. Допплеровский угол (угол между направлением кровотока и ультразвуковым лучом) не должен превышать 60°.

Оценка главной почечной артерии

Вся главная почечная артерия должна быть визуализирована по длинной оси с использованием оптимизированных параметров цветового допплеровского картирования. Иногда для визуализации отдельных частей артерии может понадобиться режим энергетической допплерографии или серошкальной визуализации. Невозможность визуализировать главную почечную артерию или ее части (особенно место отхождения от аорты) следует отметить в протоколе. Импульсноволновая допплерография должна быть проведена на протяжении всей длины сосуда (от места отхождения от аорты до места вхождения в ворота почки) при соблюдении минимального допплеровского угла.

Наибольшие значения пиковой систолической скорости кровотока должны быть измерены и зарегистрированы в месте отхождения почечной артерии от аорты/проксимальном сегменте почечной артерии, среднем сегменте почечной артерии и рядом с воротами (дистальный сегмент почечной артерии). Пиковая систолическая скорость кровотока также должна быть зарегистрирована в любом месте, где обнаружен цветовой «aliasing» артефакт или заподозрен стеноз. При наличии выраженного стеноза кривые скоростей кровотока должны быть зарегистрированы в месте стеноза и дистальнее его.

Необходимо постараться обнаружить добавочные почечные артерии. В случае обнаружения следует зарегистрировать значения пиковой систолической скорости кровотока согласно методике, описанной выше. Соблюдая соответствующий допплеровский угол, следует оценить спектр кривых скоростей кровотока в брюшной аорте на уровне отхождения почечных артерий. Значение пиковой систолической скорости кровотока в аорте используется для расчета ренально аортального отношения (отношения значений пиковой систолической скорости кровотока в почечной артерии и аорте).

Оценка стента в почечной артерии должна включать в себя регистрацию значений пиковой систолической скорости кровотока в проксимальном отделе почечной артерии (если возможно), внутри стента и дистальнее стента (если возможно).

В случае тромбоза аорты после катетеризации у детей первого года жизни следует задокументировать положение тромба по отношению к месту отхождения почечных артерий от аорты и кровоток вокруг тромба. Если тромб располагается в непосредственной близости от места отхождения почечных артерий, необходимо получить почечные и внутрипаренхиматозные кривые скоростей артериального кровотока для оценки почечной перфузии.

Оценка внутрипочечного кровотока

Спектр кривых скоростей кровотока должен быть зарегистрирован в сегментарных артериях на уровне верхнего и нижнего полюса, а также среднего отдела каждой почки. Для получения правильных результатов важно использовать высокую скорость развертки и оптимизировать скоростную шкалу. Если в оценке используются измерения индекса ускорения, то необходима корректировка допплеровского угла; допплеровский угол должен быть как можно меньше, обычно не более 20°.

Оценка внутрипочечного кровотока состоит из количественного и (или) качественного анализа кривых скоростей кровотока. Количественная оценка может включать измерение времени ускорения, индекса ускорения или индекса резистентности. В ходе качественного анализа должна оцениваться форма кривой скоростей кровотока на предмет нормального систолического подъема или наличия изменений типа «tardus–parvus».