Эндоскопический гемостаз при гастро-эзофагеальных кровотечениях

Все способы эндоскопического гемостаза можно разделить на три основные группы: физические, механические и медикаментозны. Причем они могут применяться как для остановки продолжающегося кровотечения, так и профилактики его рецидива.

К физическим методам относят: диатермо-электрокоагуляцию (моно- и биполярную, гидро-диатермокоагуляцию) ; термокоагуляцию (криокоагуляцию, термо-каутеризацию) ; лазерную фотокоагуляцию; аргоноплазменную коагуляцию; радиоволновую коагуляцию.

К механическим методам относят: инъекции физиологического раствора; клипирование эндоскопическими клипсами; лигирование эластичными кольцами и эндоскопическими петлями; пери- или эндоваскулярное введение медицинского клея.

К комбинированному механическому методу можно отнести: инъекции эпинефрина/адреналина, физиологического раствора и прокоагулянтов (дицинона, адроксона, контрикала).

Характеристика основных способов эндоскопического гемостаза.

Физические методыэндоскопического гемостаза давно и достаточно широко используются в клинической практике. К ним относятся: диатермоэлектрокоагуляция (монополярная, биполярная, мультиполярная, гидродиатермоэлектрокоагуляция), термокоагуляция (термокаутеризация, криокоагуляция), лазерная фотокоагуляция, аргоноплазменная коагуляция, радиоволновая коагуляция. Основной механизм их действия заключается в заваривании кровоточащего сосуда, стимуляции и создании условий для тромбообразования. Эффективность физических методов эндоскопического гемостаза составляет 72-97%.

Область применения: кровотечение из хронических и острых гастродуоденальных язв, ангиодисплазий слизистой оболочки, кровоточащих полипов и опухолей, разрывов слизистой оболочки.

Диатермоэлектрокоагуляция- один из наиболее часто применяемых, эффективных и доступных способов эндоскопического гемостаза. При использовании этого метода гемостаз удается достичь у 72-85% больных. Различают монополярную, биполярную и мультиполярную коагуляцию.

Монополярную коагуляцию рекомендуют применять при обширных опухолевых поражениях, когда опасность перфорации небольшая в связи с инфильтрацией желудочной стенки опухолью, а площадь кровоточащей поверхности довольно велика.

Биполярный метод коагуляции заключается в поверхностном распространении тока между двумя электродами одного диатермо- зонда и является более щадящим методом. Этот метод показан при кровотечениях из острых язв и эрозий, других поражениях, при которых отсутствуют выраженные рубцовые изменения тканей, может использоваться для гемостаза при глубоких разрывах слизистой оболочки кардии, когда неповрежденной может оставаться лишь серозная оболочка, и велика опасность перфорации.

Мультиполярная коагуляция совмещает в себе достоинства монополярной и биполярной методик. При этом методе коагуляции подвергается обширная площадь при неглубоком распространении тока.

Оснащение: аппарат ЭХВЧ, диатермозонды для моно-, би- и мультиполярной коагуляции, а также гидродиатермоэлектрокоагуляции.

Гидродиатермокоагуляция (коагуляция по струе воды) лишена негативных сторон данного метода. Мощность воздействия при этом способе коагуляции значительно меньше, однако меньше и повреждающее воздействие. В связи с этим метод используется для профилактики рецидива кровотечения. Некоторые авторы рекомендуют предварительно заполнить кратер дефекта водой, а затем, погрузив активную часть электрода в жидкость, выполнить электрокоагуляцию короткими импульсами по 2-3 сек.

Осложнения. Специфическим осложнением коагуляции источника кровотечения током ВЧ является перфорация полого органа, которая наблюдается у 0, 3-0, 9% больных. Вероятность развития перфорации зависит от характера источника кровотечения, способа диатермокоагуляции, мощности тока ВЧ, продолжительности воздействия, соблюдения методики вмешательства.

Термокоагуляцияявляется более безопасным способом, нежели электрокоагуляция и может использоваться в случаях, когда электрокоагуляция неэффективна или противопоказана (кровотечение из опухоли, выстоящий сосуд в дне язвы, беременность, наличие водителя ритма и т. д. ). Высокоэффективна термокоагуляция для профилактики рецидива кровотечения. Термокоагуляция может осуществляться с помощью высокой температуры — термокаутеризация и низкой — криокоагуляция (криоэлектрокоагуляция).

Термокаутеризация производится термозондом, который состоит из покрытого тефлоном полого алюминиевого цилиндра с внутренней нагревающейся катушкой. Термоэлектрическое устройство на конце зонда поддерживает постоянную температуру. В противоположность диатермоэлектрокоагуляции, механизм коагуляции ткани заключается в прямой передаче тепла, путем непосредственного контакта нагревательного элемента зонда с источником кровотечения.

Оснащение: устройство для термокаутеризации (HPU «Olympus», Япония), термозонд.

Криоэлектрокоагуляция — способ эндоскопического гемостаза при помощи низких температур и токов ВЧ. Оснащение: криоэлектрокоагулятор, криозонд.

Коагуляция с помощью низкой температуры может осуществляться парами хлорэтила через промывочную трубку или хладоном через специальный криозонд с помощью аппарата криоэлектрокоагуляции. При этом слизистая оболочка охлаждается до температуры — 28°С. Способ более эффективен при паренхиматозных кровотечениях, менее — при струйном кровотечении «средней интенсивности». Быстрое замораживание и механи¬ческая очистка зоны кровотечения позволяют кратковременно остановить кровотечение на 60-90 сек.

Лазерная фотокоагуляция. Лазерный гемостаз является одним из наиболее эффективных способов эндоскопического гемостаза, но и, пожалуй, самым дорогостоящим. С его помощью удается остановить кровотечение у 70-94% больных.

Техника выполнения. Перед использованием лазерной фотокоагуляции необходимо промыть желудок «ледяной» водой, так как кровь и сгустки поглощают энергию лазера, в результате резко снижается эффективность коагуляции. Одним из непременных условий успешной лазерной фотокоагуляции является «удобное» расположение источника кровотечения. Лазерный луч должен попадать на ис¬точник под углом, близким к 90 гр. Фотокоагуляция осуществляется кратковременными импульсами по 1-3 сек, до остановки кровотечения

В настоящее время разработаны полупроводниковые импульсные лазеры мощностью до 25 Вт, предназначенные для эндоскопии и лишенные множества недостатков своих предшественников (Diomed, UK). При этом применяются как дистанционный, так и контактный способы гемостаза. В последнем случае необходимы специальные сапфировые наконечники для контактного гемостаза.

Аргоноплазменная коагуляция. Аргоноплазменная коагуляция является одним из современных методов эндоскопического гемостаза. В настоящее время она практически полностью вытеснила лазерную фотокоагуляцию в связи с простотой применения, меньшим количеством осложнений и относительной дешевизной. Среди ее преимуществ - бесконтактное воздействие на источник кровотечения. Метод эффективен и для эндоскопического гемостаза, и для профилактики рецидива кровотечения. Эффективность аргоноплазменной коагуляции при остановке продолжающегося кровотечения достигает 85-87%. Оснащение: аргоноплазменный коагулятор и эндоскопический коагуляционный зонд («Erbe», Германия; «Контакт», Украина).

Техника выполнения. Принцип работы аппарата основан на создании аргоноплазменной струи с температурой до 1200° на дистальном конце используемого инструмента. Электрический ток высокой частоты создает пробой воздуха (электрическую искру), а подаваемый аргон, обдувая иглу электрода, создает плазменную высокотемпературную струю.

Для выполнения аргоноплазменной коагуляции через иструментальный канал эндоскопа проводят специальный коагуляционный зонд с наружным диаметром 2, 3 мм, соединенный с аргоноплазменным коагулятором. Дистальный конец зонда располагают в 5-10 мм от конца эндоскопа и в 5-8 мм от источника кровотечения ипроизводят аргоноплазменную коагуляцию поверхности источника кровотечения 4-5 импульсами по нескольку секунд каждый до достижения гемостаза, что определяется визуально.

Радиоволновая коагуляция— новый, перспективный и пока еще редко применяемый метод, разработанный фирмой «Ellman International» (США), основан на воздействии электромагнит¬ых колебаний при частоте 3, 8-4, 0 МГц прицельно на источник кровотечения. Техника радиохирургии полностью исключает ожог пациента. Высокочастотная энергия концентрируется на кончике электрода, и хотя сам электрод не нагревается, сильно сконцентрированная энергия повышает молекулярную энергию внутри каждой клетки и разрушает ее, вызывая нагревание ткани и фактически испаряя клетку. Более того, при применении радиоволновой коагуляции исключается эффект «приваривания» ткани к электроду.

Осложнения. Серьезных осложнений при применении мето¬да не выявлено. Можно сформулировать два основных противопо¬казания к его применению — наличие у пациента кардиостимуля¬тора и несогласие пациента на проведение вмешательства.

Механические методы- достаточно надежные способы гемостаза. Некоторые из них - клипирование и лигирование кровоточащего сосуда применяются пока еще недостаточно широко, другие — инфильтрационный метод (инъекции физиологического раствора) является весьма распространенным и эффективным методом временного эндоскопического гемостаза.

Область применения: продолжающееся кровотечение из хронических и острых гастродуоденальных язв, ангиодисплазий слизистой оболочки, разрывов слизистой оболочки, кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода.

Инфильтрационный методявляется достаточно эффективным, простым и самым доступным из всех методов эндоскопического гемостаза, независимо от локализации как источника кровотечения, так и сосуда в дефекте. Остановка кровотечения происходит за счет механического сдавления кровоточащего сосуда, что способствует усилению местного тромбообразования. Эффективность остановки продолжающегося кровотечения при его применении составляет 87-96%.

Оборудование. Для выполнения инфильтрационного гемостаза используют эндоскопические инъекторы различных фирм. Принципиально инъектор представляет собой тефлоновый эндоскопический катетер с разъемом для подсоединения шприца на проксимальном конце и иглой до 3-4 мм длиной на дистальном конце. Как правило, инъектор с иглой заключен в тефлоновую оболочку, либо в металлическую оплетку, во время инъекции, игла выдвигается из оболочки.

Техника инфильтрационного гемостаза заключается в том, что игла эндоскопического инъектора любой модификации вкалывается в области кровоточащего сосуда как можно глубже. Затем вводится физиологический раствор в количестве 20-300 мл. Обычно достаточно 20-60 мл раствора для полного гемостаза или резкого уменьшения интенсивности кровотечения. При аррозии крупного сосуда в дне язвенного дефекта способ используют для временного гемостаза в комплексе предоперационной подготовки. Современная эндоскопия предусматривает выполнение инфильтрационного гемостаза с одновременной мультиполярной коагуляцией или другими физическими методами гемостаза.

Вместо физиологического раствора в область кровоточащего сосуда или непосредственно в него могут вводиться медицинские клеи. При этом клеевая инфильтрация, как правило, требует меньшего количества раствора и большего труда для его введения вследствие большей вязкости.

Комбинированный инфильтрационный метод включает в себя элементы механического метода (инъекции физиологического раствора) и медикаментозного (инъекции эпинефрина/адреналина) с добавлением в вводимый раствор прокоагулянтов (дицинона, адроксона, контрикала). Таким образом, наряду с вазоконстрикцией (эпи- нефрин/адреналин) создаются более благоприятные условия для образования тромба (прокоагулянты). Однако основным компонентом метода является сдавление (компрессия) кровоточащего сосуда за счет введения жидкости. Техника комбинированного инфильтрационного метода гемостаза практически ничем не отличается от классического инфильтрационного.

Чаще используются инъекции 1 мл 0, 1% адреналина + 2 мл этамзилата/дицинона + 1 мл адроксона + 5 мл физраствора в одном шприце и 10000 ед. контрикала на 2 мл физраствора во втором шприце. При необходимости большего объема инъецируемой жидкости дополнительно вводитсяфизиологический раствор.

Клипирование. Метод используются при видимом сосуде в дне язвы, глубоких разрывах слизистой оболочки кардиального отдела желудка и абдоминального отдела пищевода (синдром Маллори-Вейсса), кровоточащих острых язвах, ангиодисплазиях, изъзвлениях Дьелафуа. Клипирование может быть использовано при кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода.

Устройства для установки клипс отличаются длиной (165-230 см) и диаметром, соответствующим диаметру инструментального канала эндоскопа (2, 8 или 3, 2 мм). Механизм вращения устройства позволяет ориентировать клипсу в нужном направлении. Клипсы (Hemoclip; Olympus) бывают различной длины (короткие, стандар¬тные, длинные) и наклона (90°, 130°). В устройстве эндоскопического клипирования TRICLIP (Wilson Cook) применяются трехзубчатые клипсы. Преимуществами этого устройства являются более удобный захват тканей и клипирование, наличие специального промывочного канала, позволяющего отмывать операционное поле для лучшей ориентации и визуализации источника кровотечения. Данное устройство устроено так, что может принимать любой угол наклона без необходимости его вращения.

Метод клипирования может быть применим только в случае удобного расположения источника кровотечения и видимом кровоточащем сосуде. Попытки клипирования «вслепую», в лучшем случае неэффективны, в худшем — приводят к усилению кровотечения. Велика опасность перфорации органа при неаккуратном использовании метода. Примерно у 27% больных использование эндоклипс невозможно.

Лигирование, как метод эндоскопического гемостаза, применяется, в основном, при кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода.

Техника лигирования латексными кольцами. Эндоскоп проводится в пищевод, визуализируется кровоточащий варикозный узел. После плотного прижатия дистального конца эндоскопа к слизистой оболочке создается разрежение путем аспирации воздуха из замкнутого пространства перед варикозным узлом, при этом узел втягивается в полость цилиндра. После этого, поворотом ручки «от себя» сбрасывают кольцо, которое сдавливает узел у основания. В момент сбрасывания ощущается ослабление нити, при этом лигированый узел синеет. В зависимости от выраженности варикозного расширения вен используют 6-8 колец за сеанс.

В первые сутки после вмешательства больным рекомендуют голод, назначают ненаркотические анальгетики, антисекреторные препараты. Со вторых суток рекомендуют частый, дробный прием прохладной пищи на фон приема антисекреторных препаратов. Щадящую диету и антисекреторную терапию рекомендуют применять в течение 2-3 недель до полного отторжения лигированых вен и эпителизации эрозий. Болевой синдром купируется обычно к 3-7 суткам.

Лигирование варикозных узлов это механический способ эндоскопического гемостаза. При этом, в отличие от склерозирования варикозно расширенных вен, в кровоток не поступает каких-либо химических препаратов и в связи с этим не наблюдается серьезных системных осложнений. Вместе с тем в ранние сроки после лигирования отмечаются транзиторные боли и дисфагия, что связано с натяжением тканей и сужением просвета пищевода лигироваными узлами. В период 7-14 суток, когда происходит отторжение некротизированых узлов, возможно кровотечение из образовавшейся язвы. Значительно чаще кровотечение возобновляется в связи с соскальзыванием латексного кольца с основания варикозного узла.

Все рассмотренные методы эндоскопического воздействия на источник кровотечения могут применяться изолированно, как самостоятельные методы. Однако, чаще всего, приходится применять комбинацию методов. Опыт показывает, что именно сочетание методов дает самый высокий процент остановки продолжающегося кровотечения, наиболее эффективно оно и для профилактики его рецидива.

Медикаментозные методыявляются эффективными, экономически и технически доступными из всех эндохирургических методов. Их применение не зависит от характера, локализации источника кровотечения и локализации самого сосуда. Область применения: кровотечение из хронических и острых гастродуоденальных язв, ангиодисплазий слизистой оболочки, кровоточащих полипов, разрывов слизистой оболочки, варикозно расширенных вен пищевода. Перивазальное введение эпинефрина/адреналина предусматривает введение препарата непосредственно в область кровоточащего сосуда, что способствует вазоконстрикции в результате чего создаются более благоприятные условия для формирования тромба. Наряду с этим метод сочетает в себе и элементы механического гемостаза.

Техника инъекционного гемостаза проста, но требует опыта и навыков его выполнения. Базовым методом эндоскопического гемостаза является инъекция 1 мл эпинефрина (адреналина). Для инъекций используют смесь раствора адреналина и физиологического раствора в соотношении 1: 5 в количестве от 6 мл. При обнаружении источника кровотечения, вначале производят 2-3 инъекции перивазально как можно ближе к кровоточащему сосуду, а затем дополняют их инфильтрацией физиологического раствора дна и краев дефекта.

Эндоскопическое склерозирование варикозно расширенных вен пищевода предусматривает введение склерозирующего агента с помощью инъектора, проведенного через инструментальный канал эндоскопа. Применяются два способа введения склерозанта:

- интравазальный — препарат вводится непосредственно в просвет вены. Действие склерозанта основано на ожоге эндотелия и формировании внутрисосудистого тромба, утолщении интимы вследствие воспалительной реакции и последующим развитием соединительной ткани на месте варикозного узла;

- паравазальный — склерозирующее вещество вводится в под- слизистый слой. Паравазальное введение склерозанта вызывает отек и сдавление варикозных узлов, а развившийся вслед за этим воспалительный процесс приводит к полной замене подслизисто- го слоя соединительной тканью.

Для эндоскопического склерозирования варикозных вен пищевода и кардии используют эндоскопы и набор специальных игл-катетеров. Для интравазального тромбирования чаще используется 10-15 мл 1-3% раствора тромбовара (Франция), действующим началом которого служит тетрадецилсульфат натрия. Склерозирующее действие этого препарата основано на ожоге эндотелия вен и образовании тромба в варикозном узле в ответ на воспаление. Обычно 1мл тромбовара достаточно для склерозирования вены на протяжении 1-1, 5 см.

Для паравазального склерозирования варикозных вен пищевода используется 20-30 мл 0, 5-1, 0% раствора этоксисклерола (Германия), действующим началом которого является полидоканол. При паравазальном склерозировании решающая роль принадлежит созданию инфильтрата вокруг вены и сдавлению варикозного узла. Облитерация сосуда и образование фиброзного рубца происходит к 7-10 суткам.

Считается, что склерозирующий эффект зависит скорее от концентрации и количества, чем от вида склерозанта. Часто ин¬екция небольшого количества склерозанта вызывает остановку кровотечения. Однако, этот эффект нестоек и чреват рецидивом кровотечения. Введение же большого количества склерозанта приводит к быстрой и стойкой облитерации, но увеличивает количество осложнений.

После эндоскопического склерозирования рекомендуют голод и постельный режим, проводят коррекцию нарушений гомеостаза, применяют зонд-обтуратор, препараты, способствующие снижению портального давления, а также антисекреторные и обволакивающие средства. Со вторых суток разрешают прием щадящей пищи.

Эндоскопическое склерозирование противопоказано больным, находящимся в состоянии печеночной комы, а также при выраженных нарушениях свертывающей системы крови. Осложнения. При интравазальном введении склерозанта выделяют общие и местные осложнения. К местным осложнениям относят: изъязвления слизистой оболочки с рецидивом кровотечения, тромбофлебит вен с возможным некрозом стенки пищевода, дисфагию, стеноз и перфорацию пищевода. К общим осложнениям относят: температурную реакцию, боль за грудиной, синдром ДВС, легочные осложнения.