Искусственное питание в современной клинике и в исторической ретроспективе. Краткие замечания.

Искусственное питание – энтеральная и парентеральная нутритивная поддержка - является на сегодняшний день, наряду с оперативными вмешательствами и фармакотерапией, одним из базисных методов лечения в условиях хирургического стационара. Хотя сейчас практически не существует области медицины, в которой бы не применялось искусственное питание, по мнению большинства исследователей наиболее актуально его применение именно для пациентов хирургических, онкологических, гериатрических отделений и, безусловно, для отделений интенсивной терапии. В то же время, несмотря на то, что  искусственная нутритивная поддержка в тех случаях, когда пациент не может, но должен получать энергию и пластические субстанции, является все более осознанной и востребованной частью лечения, а технологии искусственного питания в последние годы имеют все большую тенденцию к присоединению приставки «нано-», вопросы кормления больных остаются на периферии внимания подавляющей части не только хирургов, но и реаниматологов и воспринимаются как нечто малозначимое и второстепенное. Причины данную ситуации ни в коей мере не следует относить к недостатку информации по проблеме. Помимо регулярно публикуемых оригинальных исследований, обзоров и бюллетеней по различным аспектам клинического питания, изданы фундаментальные монографии по нутрициологии А. Вретлинда и А.В. Суджяна, А.Л. Костюченко, ЭД. Костина и А.А. Курыгина, И.Е. Хорошилова. Возможно скепсис в отношении искусственного питания связан с обилием представленных на рынке растворов и смесей с очень похожими и часто весьма ангажированными характеристиками. Не исключено, что во многом поступательное движение в практическом освоении нутритивной поддержки  останавливается национальным психологическим барьером немалой цены препаратов. Поскольку постулаты фармакоэкономики только входят и в мышление практикующих врачей, и в расчеты административного ресурса отечественного здравоохранения, совершенно закономерно, что определяющей в принятии решений об использовании или неиспользовании конкретного препарата является именно цена на лекарство, а не суммарная стоимость лечения больного (имеется в виду и стоимость коррекции осложнений неэффективного лечения). Ситуация еще более осложняется, когда не столько врачи сколько административный ресурс узнает о том, что искусственное питание, как и любой другой метод лечения, сопряжен с потенциальным риском возникновения осложнений. Тем не менее, фармакоэкономический анализ проведения нутритивной поддержки в условиях современного здравоохранения в России (И.А. Метелкин, Р.И. Ягудина; 2013) показал, что включение в схему лечения нутритивной поддержки приводит к существенной экономии денежных средств (несмотря на стоимость, датированную 2013 годом, вспомнив примерный курс конвертации, следует понимать, что речь идет о сотнях и тысячах € и $ экономии затрат на лечение одного пациента):

1)          при средней степени тяжести состояния перевод одного хирургического пациента на терапию с учетом энтерального питания приводит к экономии 22316,77 руб.; с учетом парентерального питания – 20225,77 руб.; с учетом смешанного (энтерального + парентерального) питания – 17632,77 руб.

2)          при тяжелом состоянии хирургического пациента: с учетом энтерального питания – 43949,53 руб.; с учетом парентерального питания – 41858,53 руб.; с учетом смешанного питания – 39265,53 руб.;

3)          при крайне тяжелом состоянии хирургического пациента: с учетом энтерального питания – 42574,79 руб.; с учетом парентерального питания – 40483,79 руб.; с учетом смешанного питания – 37890,79 руб.

              Так или иначе, но указанные и неразрешенные до настоящего времени  противоречия между желаемым и действительным делают весьма актуальным напоминание о некоторых принципах и возможностях современного искусственного питания, призванного решить в общем-то единственную задачу, а именно – энергетическое и пластическое обеспечение организма пациента в соответствии со свойственным данной клинической ситуации уровнем метаболических нарушений при поддержании параметров гомеостаза с учетом имеющихся потерь. Совершенно справедливо еще в 2000 году  В.Ю. Гришманов указывал на то, что уровень современных научных представлений и технологий искусственного питания позволяет сейчас решать клинические задачи, недоступные еще 20-30 лет назад. Для представителей хирургических специальностей становится все более очевидным, что не только очередные инновации в механистическом подходе, но системный подход с оценкой метаболических нарушений, с  контролем нутритивного статуса и его коррецией во многом определяет способность пациента переносить заболевания и критические состояния (травма, инфекционно-септические процессы, хирургическая операция и т.п.) с меньшими функциональными потерями, более эффективной и быстрой реабилитацией. Во многом благодаря эффективной периоперационной нутритивной поддержке стали возможными операции большого и предельно большого объема, контролируемое ведение пациентов с ранее практически инкурабельной патологией (тотальный панкреонекроз), лечение пациентов с ранее фатальными послеоперационными осложнениями (несостоятельность дигестивных анастомозов) и результатами операций (субтотальная резекция тонкой кишки).

Не в пример нынешнему поколению врачей медицинский мир прошлого уделял колоссальное значение нутритивной поддержке больных или попросту — правильной диете. При этом целенаправленному лечебному питанию зачастую придавалось гораздо большее значение, чем применению лекарств. В папирусах Древнего Египта, датированных более чем 3000 годами до нашей эры, встречаются упоминания не только о необходимости особенного режима питания при ряде заболеваний, но и о применении питательных клизм. В Corpus Hippocraticum входит отдельный трактат «О диете», в котором приводятся рекомендации по диетотерапии при ряде заболеваний, некоторые из которых не утратили своей актуальности и до наших дней. Любопытно, что Гиппократ не приветствовал весьма распространенный в наши дни принцип голодания в острый период заболевания или травмы с последующим усиленным питанием и настаивал на применении диет в течение всего периода лечения больного. Римляне Асклепиад и Гален нередко противопоставляли диетотерапию фармакотерапии, отдавая предпочтение первой. Историки медицины считают, что начало формирования диетологии приходится  на XVII век. В этот период английским врачом Т. Сиденхэмом были составлены первые диеты для наиболее распространенных заболеваний. Однако большой популярности данные диеты не имели, поскольку достаточно сильны были позиции схоластических учений о необходимости лечения голодом, поскольку «пища, поддерживая больного, поддерживает также и его болезнь». Между тем необходимость в проведении нутритивной поддержки становилась очевидной все большему числу врачей и в 1617 г. И. Фабриций впервые осуществил то, что мы сегодня называем энтеральным питанием – обеспечил прием пищи больному столбняком с помощью серебряной трубки, введенной в пищевод. Тем не менее первые опыты зондового питания по достоинству оценены не были. Человечество, как это часто с ним случалось (и продолжает происходить) предпочло противоестественное нормальному, и почти на четыре века в обиход врачей прочно вошли питательные клизмы. Чего только не вводили ректально — и вино, и бульоны, и отвары. В 1793 году хирург английского короля Джон Хантер предпринял повторную попытку зондового питания, применив в качестве желудочного зонда китовый ус, обернутый кожей угря. Питательной смесью служила комбинация из молока, яиц, сахара, студня (то есть энергия углеводов и жиров, а также протеиновая субстанция). Однако данный опыт был сочтен современниками неубедительным и вплоть до XX века основой нутритивной поддержки по-прежнему являлись питательные клизмы. Лишь в 1910 году М. Эйнгорн сумел доказать научному сообществу целесообразность введения питательных веществ именно в оральный отдел пищеварительной трубки, предложив в случае невозможности естественного питания вместо клизм вводить питательную смесь через  желудочный или дуоденальный зонд. Несмотря на то, что отдельные попытки зондового внутрижелудочного питания предпринимались и в XVII, и в XVIII, и в XIX веках,  настоящее развитие энтеральное зондовое питание, как отмечает И.Е. Хорошилов (2004), получило лишь в XX в., после детальной разработки состава искусственных питательных смесей и специальных зондов. Первой искусственной питательной смесью, полностью заменяющей питание грудных детей, был Нутрамиген, произведенный в США в 1942 г. И только в 1974 г. эта же компания Мид Джонсон выпустила первую смесь для взрослых пациентов – Изокал. Справедливости ради следует отметить, что без фундаментальных трудов по метаболизму человека и физиологии пищеварения таких грандов отечественной научной мысли как И.П. Павлов, А.М. Уголев, Ю.М. Гальперин, А.А. Покровский, М.Ф. Нестерин, И.А. Рогов появление того, что мы сейчас называем сбалансированным энтеральным питанием было бы просто невозможно.

              Параллельно с пониманием необходимости целенаправленного питания больных многие века сосуществовало осознание того, что питание естественным путем не всегда возможно, а ректальное введение питательных веществ малоэффективно. В этой связи совершенно закономерными выглядели попытки введение нутритивных субстанций, минуя пищеварительный тракт, непосредственно в кровь. Считается, что история внутривенного питания началась с 1665 г., когда Christopher Wren впервые ввел внутривенно спирт (!). В 1831 году Thomas Latta произвел внутривенные вливания растворов поваренной соли больным холерой, а в  1873 году канадский врач Е.М. Hodder помимо поваренной соли успешно ввел в вену больного холерой коровье молоко.  С 1896 года, благодаря работам A. Biedl и R. Kraus стало практиковаться внутривенное введение раствора глюкозы, прежде всего с нутритивной целью.  С начала XX века работы по созданию препаратов с протеиновыми субстанциями для парентерального введения становятся систематизированными. В 1904 г. впервые внутривенно был введен энзимный гидролизат белка. На основании результатов, полученных D. Guthbertson (1930) при изучении метаболических сдвигов при травме, W. Rose в 1938 году была предложена «идеальная аминокислотная смесь», разработанная на основе установленной им роли отдельных аминокислот в организме человека. В1943-1944 гг. в Каролинском институте в Стокгольме Arvid Wretlind создал диализированный гидролизат казеина — аминозол, который надолго оставался одним из лучших зарубежных белковых гидролизатов для парентерального питания. Тем не менее с 90-х годов прошлого века гидролизаты белка в парентеральном питании навсегда уступили место растворам аминокислот.

              Одновременно с разработкой препаратов для обеспечения пациента белковыми субстратами велись поиски альтернативного углеводам источника энергообеспечения. Первые попытки внутривенного введения жиров животным относятся к 1869 г. (Menzel и Регсо). Безуспешными оказались и попытки зоздания жировых эмульсий японскими учеными в 20-х и 30-х годах прошлого века. Первое относительно эффективное применение жировых эмульсий было начато в 50-х годах в США при проведении клинических испытаний липомула. Тем не менее полученные тяжелые токсические реакции на препарат послужили причиной исчезновения этого препарата из клинической практики.  В 1957 г А. Wretlind на основе соевого масла создал высокодисперсную жировую эмульсию Интралипид, на многоие годы являвшуюся единственной жировой эмульсией для парентерального питания. В 1966 году S. Dudrick была разработана и внедрена в клиническую практику стандартная на сегодняшний день методика парентерального питания через центральные вены. С течением времени при появлении новых препаратов для энтеральной и парентеральной нутритивной поддержки стало возможным говорить не просто о питании, а о целенаправленной коррекции метаболических нарушений у пациента, сообразно той или иной клинической ситуации.            

Очевидна колоссальная разница между нормальным обменом веществ у здорового человека и метаболическим хаосом у пациента в послеоперационном периоде. Полная гармония и самодостаточность - в первом случае, трудно контролируемые, лавинообразные и зачастую фатальные  нарушения – во втором. При этом причинно-следственная связь послеоперационных метаболических девиаций с осложнениями и летальными исходами, казалось бы, вполне очевидна. Так же очевидна, как и необходимость компенсации этих нарушений проведением нутритивной поддержки. Однако очевидное по-прежнему остается невероятным, и в подавляющем большинстве отечественных хирургических клиник (за исключением, конечно, входящих в их состав отделений интенсивной терапии) по сей день господствует железный принцит «холода, голода и покоя» после операции. Ну хотя бы на несколько дней, «чтобы защитить анастомозы».

«Голодание населения – это признак бедности стран, голодание больных свидетельствует о невежестве врачей», - говорил Arvid Wretlind. Тем не менее, несмотря на упомянутые выше очевидности, мы сочли необходимым начать данный раздел с обоснования необходимости нутритивной поддержки в периоперационном периоде.