Обеспечение безопасности энтерального питания

Несмотря на то, что энтеральное питание вполне обоснованно считается более безопасным, чем парентеральное, данный вид нутритивной поддержки также потенциально сопряжен с рядом осложнений. По аналогии с парентеральным питанием осложнения энтеральной нутритивной поддержки разделяют на технические, инфекционные, метаболические. Кроме того отдельно выделяют специфические гастроинтестинальные осложнения. Ряд авторов указывает, что достаточно высокая частота осложнений энтерального питания является одним из основных лимитирующих факторов его широкого применения у больных в критических состояниях. При этом возникновение осложнений ведет не к коррекции, а часто к прекращению энтерального питания и переходу на, как мы понимаем, еще менее безопасное парентеральное питание. При этом высокой частоты осложнений энтерального питания имеются вполне объективные причины. Среди них -  проведение энтерального питания изначально тяжелой категории пациентов с мультиорганным поражением, в том числе и с дисфункцией пищеварительного тракта. Дисфункция пищеварительного тракта проявляется интолерантностью к естественному питанию. Энтеральное питание является введением не столько биологических, сколько искусственных химических субстанций, что закономерно определяет режим функционирования пищеварительной трубки и пищеварительных желез как весьма далекий от нормального.

К техническим осложнениям энтерального питания относятся проблемы, связанные с непосредственно с установкой и функционированием устройств доставки питательных смесей — назогастральных и назоинтестинальных зондов и стомическими катетеров, а именно:

- неправильная установка зонда (установка непосредственно в трахеобронхиальное дерево, ятрогенное формирование трахео-пищеводного свища);

-  неправильное положение дистального конца зонда (введение недостаточной длины зонда, самопроизвольная дислокация зонда, удаление зонда пациентом, перфорация стенки пищеварительной трубки);

- непроходимость зонда (обтурация зонда питательной смесью, перегиб, ротация или скручивание зонда);

- регургитация желудочного содержимого и аспирация;

- дислокация гастро- или энтеростомического катетера наружу (с ретракцией стомы или без нее, с закрытием или с сохранением фистулы);

- местные неинфекционные осложнения гастро- и энтеростомы (непроходимость катетера в стоме, кровотечение, выделение наружу желудочного или кишечного содержимого, дерматит, формирование желудочно-толстокишечного свища).

Для профилактики технических осложнений энтерального питания достаточно соблюдения медицинским персоналом ряда простых правил.

Так, после установки зонда или при подозрении на его смещение расположение зонда должно контролироваться рентгенологически, в том числе с применением контрастирования.  Толкатель-проводник никогда не вводят в назо-гастральный и, тем более, в назо-интестинальный зонд, если зонд находится в просвете пищеварительной трубки во избежание перфорации ее стенки. Для профилактики дислокации зонда и его удаления пациентом зонд следует надежно фиксировать к носу подшиванием и формированием уздечки.

           Очевидно основным способом снижения риска регургитации и аспирации является выбор правильной скорости введения энтеральной смеси и контроль за ее усвоением. Предположение о возможности снижения частоты аспираций при глубоком введении зондов в тонкую кишку на практике не подтвердилось.  Тем не менее принято считать, что положение пациента полулежа, под углом 45°, уменьшает риск аспирации. Лучшим вариантом обеспечения необходимой скорости введения энтеральной смеси безусловно является использование насосов для энтерального питания.

Во избежание засорения зонд или стомический катетер необходимо промывать 30 мл воды каждые 6 часов, а также после каждого сеанса питания или введения медикаментов. Некоторые лекарственные препараты несовместимы с питательными смесями и приводят к выпадению осадка в просвет зонда или катетера. При энтеральном питании через назогастральный зонд нельзя вводить сукралфат. При возникновении непроходимости зонда или катетера с помощью шприца Жане при умеренном избыточном давлении проводят его многократное промывание водой объемом 30 — 50 мл с добавлением соды, папаина, панкреатических ферментов. Применение больших объемов жидкости так же как и создание чрезмерного давления чревато развитием регургитации. После промывание зонда или катетера рекомендуется проведение рентгенологического контроля положения его дистального конца. При неэффективности мероприятий по устранению непроходимости зонда или катетера следует перейти к процедуре его замены.

Профилактикой дислокации стомических катетеров, кровотечения из сформированной фистулы и ее негерметичности является правильная техника формирования пункционных или традиционных открытых стом и надежная фиксация катетера к коже ее прошиванием. При дислокации катетера наружу (самопроизвольная дислокация или удаление пациентом) в первые 10-14 дней после формирования фистулы существует реальная угроза ретракции стенки стомированного органа в брюшную полость с развитием перитонита, что диагностируется клинически и рентгенологически (пероральное контрастирование). Данное осложнение диктует как правило необходимость лапаротомии. Если катетер дислоцировался наружу в более поздние сроки ретракции стенки пищеварительной трубки обычно не происходит и возможна повторная установка катетера через уже сформированную к этому сроку фистулу. Перед возобновлением питания необходимо рентгенологически удостовериться в том, что катетер находится в просвете пищеварительной трубки.

Профилактика дерматита в месте введения гастростомического или энтеростомического катетера заключается с одной стороны в обеспечении герметичности стомы подбором катетера соответствующего диаметра, осушивании кожи сменой повязок по необходимости и, с другой стороны, превентивным применением защитных паст (типа цинковой пасты). Окклюзионную повязку на область стомы накладывать не следует.

Единственно действенной мерой профилактики возникновения эрозивно-язвенного процесса в пищеводе (реже в желудке) как следствия длительного расположения там зонда является использование термопластичных назогастральных и назоинтестинальных зондов относительно небольшого диаметра.

Инфекционные осложнения энтерального питания сводятся к осложнениям, связанным с установкой зондов и формированием фистул, а также с микробной контаминацией пищеварительной трубки. В первом случае возникающая вследствии длительного нахождения зонда окклюзия устьев придаточных пазух носа и евстахиевой трубы приводит к развитию синуситов и/или среднего отита. Возникновение регургитации и аспирации имеет своим следствием развитие аспирационной (нередко — абсцедирующей) пневмонии. Неправильная техника формирования гастро- или энтеростомы может являться причиной развития  раневой или интраабдоминальной инфекции (нагноение раны, флегмона подкожной клетчатки, абсцесс брюшной полости, перитонит). Указания некоторых авторов на эффективность и  целесообразность использования средств антибиотикопрофилактики данных осложненний вызывают весьма серьезные сомнения.

Контаминация пищеварительной трубки во время энтерального питания также относится к инфекционным осложнениям данного метода нутритивной поддержки.  L. Bodoky (2006) приводит данные о серьезных инфекциях, обусловленных использованием контаминированных смесей у пациентов в критических состояниях. У здоровых людей пероральное или назогастральное кормление редко создает проблемы благодаря антибактериальным свойствам слюны и желудочного сока, а также нормально функционирующей иммунной системе. Автор указывает, что введение контаминированного питания в двенадцатиперстную кишку или тонкий кишечник, а также интрагастральное введение у пациентов с нейтральным показателем рН вследствие ахлоргидрии, приводит к внутрипросветной пролиферации бактерий и вседствие клинически не манифестированной аспирации вызывать развитие бронхопневмоний. Л.А. Мальцева и соавт. (2006) указывают, что с одной стороны, смеси для энтерального питания являются идеальной средой для размножения микроорганизмов и, с другой стороны, в отделениях интенсивной терапии (и в меньшей степени в хирургических отделениях) есть все условия для бактериальной агрессии полирезистентной флорой. Опасность представляет как возможность заражения больного микроорганизмами из питательной смеси, так и интоксикация уже образовавшимся эндотоксином. Необходимо принимать во внимание, что энтеральное питание всегда проводится в обход бактерицидного барьера ротоглотки и, как правило, энтеральные смеси не подвергаются обработке желудочным соком, который обладает выраженными бактерицидные свойства.  Л.А. Мальцева и соавт. (2006) рекомендуют для предотвращения бактериальной контаминации пищеварительной трубки в ходе энтерального питания: использование не более 500 мл приготовленной на месте смеси; использование приготовленных ex tempore смесей в течение не более чем 8 часов (для стерильных заводских растворов - 24 часов); представляется обоснованной замена систем для введения в зонд и емкостей со смесью не реже чем раз в 24 часа, а также применение стерильного питания и соблюдения строжайшей гигиены при использовании специальных контейнеров, соединительных систем и энтеральных зондов.

Гастроинтестинальные осложнения энтерального питания являются по большому счету закономерной реакцией пищеварительного тракта на искусственные нутритивные субстанции с не совсем физиологическим режимом введения и проявляются тошнотой и рвотой (12 – 19%), метеоризмом (13 – 19%), диареей (2 – 68%) или обстипацией (16 – 59%) , наличием остаточного объема смеси (25 – 39%).

Остаточным объемом – критерием толерантности к энтеральному питанию - называется количество смеси в желудке, стабильно остающееся во время и после проведения питания через назогастральный или, реже, через назоинтестинальный зонд. Очевидно, что остаточный объем зависит от восстановления моторики желудка и тонкой кишки. Критическим остаточным объемом, угрожающим регургитацией и требующим приостановки питания, принято считать 200 мл (3 мл/кг) и более. Методом профилактики и коррекции остаточного объема могут являться дробное питание с наличием пауз через каждые 6 часов, применение прокинетиков, максимально глубокая (в тощую кишку) установка зонда для питания.

Причины возникновения при энтеральном питании тошноты, рвоты или диарей во многом схожи: массивный и неравномерный объем поступления смеси через зонд, слишком высокая или низкая температура смеси, гиперосмолярность смеси (выше 400 мОсмоль/л). Диареей при проведении энтерального питания принято считать не менее чем пятикратный жидкий стул в течение суток с общий объемом испражненийне менее 2000 мл. Помимо вышеуказанных причин диарея может возникать как следствие мальабсорбции питательных веществ, в том числе и после резекций тонкой кишки. Ряд авторов связывает возникновение диареи в первую очередь c введением через зонд растворов антибиотиков или сорбитола. Рекомендации по купированию диареи, связанной с энтеральным питанием, сводятся к следующему. Не следует использовать ингибиторы моторики кишечника, поскольку их влияние на диарею рассматриваемого генеза сомнительно, а провоцирование последующего запора – весьма однозначно. Для питания следует использовать только изотонические изоосмолярные растворы. Не следует вводить антациды, содержащие магния сульфат, а также иные лекарственные средства, способствующие возникновению диареи (например, теофиллин). Рекомендуется использование ферментируемых волокон, например пектина. Волокна этого типа задерживают опорожнение желудка, помогают ему более эффективно снижать осмотическую концентрацию питательных растворов. При введении смеси в тонкую кишку целесообразно снизить скорость введения в два раза и затем медленно увеличивать её в последующие 3-4 дня. Если это не скажется на осмолярности смеси, лучше уменьшить долю воды в вводимой субстанции. При уменьшении объема вводимой энтеральной смеси возникает необходимость перехода на смешанное энтерально-парентеральное питание. Большинство авторов настоятельно рекомендует не прекращать полностью энтеральное питание, поскольку существует реальный риск усугубления диареи при возобновлении зондового питания. Не следует забывать, что 20-50% всех случаев нозокомиальной диареи связывают с C.dificile, продуцирующей А-энтеротоксин и В-цитотоксин. C.dificile является причиной развития псевдомембранозного колита, сопровождающегося водянистым стулом без геморрагии, лихорадкой и даже септическим состоянием (диагноз ставится по результатам посева стула, ректороманоскопии или тестов на цитотоксин). Для лечения применяют ванкомицин, метронидазол.

Нивелирования метеоризма (при исключении пареза пищеварительной трубки) можно достичь коррекцией темпа введения и изменением качественного состава питательной смеси, заместительной ферментной терапией, применением таких средств как активированный уголь  или эспумизан. Обстипация (запор) является вполне закономерным следствием длительного введения энтеральных смесей, содержащих легкоусвояемые субстанции и не имеющих в своем составе  пищевой клетчатки, необходимой для нормального функционирования толстого кишечника. Разрешение запора никогда не было серьезной проблемой для любого хирургического отделения, вопрос традиционно решается применением слабительных (вазелиновое масло) и клизмами.

К наиболее распространенным метаболическим нарушениям энтерального питания относят гипергликемию, гипер- и гипокалиемию, гипер- и гипонатриемию, возникновение дефицита микроэлементов, витаминов, эссенциальных жирных кислот.  Очевидно, что качественный клинический и лабораторный мониторинг за водно-электролитным  балансом и соответствующее регулирование содержания электролитов в питательных смесях позволяет избежать этих осложнений. Следует заметить, что применение большинства из доступных в современной клинической практике смесей для энтерального питания имеют полностью сбалансированный по макро- и микронутриентам состав, что сводит риск развития вышеуказанных осложнений к минимуму. Значительно более актуальными в плание клинической значимости и необходимости профилактики являются синдром возобновления питания (refeeding syndrome) и гипералиментация (overfeeding), наблюдаемые как при энтеральном, так и при парентеральном питании.

Впервые клиническая ситуация, заключавшаяся в возникновении летальных исходов при интенсивном питании после длительного голодания и получившая впоследствие название синдрома возобновления питания, была описана в годы Второй мировой войны среди освобожденных узников  концлагерей. При этом патологоанатомическое исследование умерших не находило иного морфологического субстрата летального исхода, как дистрофии внутренних органов (сердца, печени, селезенки), вполне укладывавшейся в анамнестические данные о длительном голодании.  В 1977 г. на основании серии клинических наблюдений J. P. Knochel выдвинул гипотезу о том, что смерть при резком возобновлении питания у людей с алиментарной кахексией наступает вследствие развития острой гипокалиемии и гипофосфатемии (50% всех случаев зарегистрированной тяжелой гипофосфатемии связаны с возобновлением питания у истощенных больных).  Предполагается, что поступление экзогенной глюкозы (инфузия или энтеральное введение) вызывает выброс инсулина, способствующий проникновению больших количеств глюкозы, калия и фосфата через клеточые мембраны в ткань печени и поперечно-полосатой мускулатуры. Правомочность данной концепции подтверждается установленным фактом снижения сывороточного содержания калия, фосфора и магния после начала энтеральной или парентеральной нутритивной поддержки у больных, находящихся в состоянии выраженного катаболизма. При отсутствии или даже задержке интенсивной коррекции нарастающих метаболических нарушений развивается синдром полиоргнанной недостаточности с системной гипоперфузией вследствие острой сердечно-сосудистой недостаточности, острой дыхательной недостаточностью, генерализованной мышечной дистрофией вследствие массивного рабдомиолиза, отеком головного мозга, ацидозом, тромбоцитопенией. Для профилактики синдрома возобновления питания рекомендуется у пациентов с выраженными нарушениями трофологического статуса начинать нутритивную поддержку с энергообеспечения, меньшего по сравнению с расчетным. Выход на номинальный калораж вводимого питания рекомендуется проводить в течение последующих 2 — 3 суток, буквально следуя выражению start low, go slow.

Избыточный калораж вводимых питательных смесей является основой гипералиментации (overfeeding). Любопытно, что если сегодня гипералиментация считается безусловно негативным следствием неправильно спланированной нутритивной поддержки, то еще несколько десятилетий назад данный термин обозначал значительное целевое увеличение питания больных с выраженной нутритивной недостаточностью. Согласно современным представлениям гиперкалорическое питание, независимо от метода введения нутриентов и исходного трофологического статуса пациентов, считается однозначно вредным. Многочисленными исследованиями последних пятнадцати лет установлена четкая корреляция между превышением необходимого калоража и увеличением частоты  послеоперационных метаболических и инфекционных осложнений. При этом основой гипералиментации принято считать избыточное введение в организм пациентов именно углеводного компонента нутритивной поддержки. Как указывалось в соответствующей части II раздела, характерной особенностью гипеметаболического состояния является возникновение стойкой гипергликемии, связанной с феноменом инсулинорезистентности. Очевидно, что экзогенное введение глюкозы усугубляет имеющуюся гипергликемию и имеет своим следствием усиление катаболизма белка с ростом интенсивности глюконеогенеза из аминокислот распадающихся мышц при усугублении инсулинорезистентности и снижении анаболических эффектов инсулина, гликилирование иммуноглобулинов, ингибирование фагоцитоза и агрегации тромбоцитов, возникновение респираторных нарушений и печеночной дисфункции. По мере накопления наблюдений по применению лечебной гипералиментации выяснилось, что использование глюкозы в качестве единственного небелкового источника энергии ухудшает метаболическое состояние печени, вызывает обеднение ее аминокислотами, снижает интенсивность синтеза альбумина и приводит к ее жировой инфильтрации. При этом основными негативными последствиями указанных метаболических нарушений, непосредственно влияющими на исход оперативного вмешательства и потому очевидными для хирургов, являются нарушение репарации операционной раны и соединений внутренних органов (прежде всего — анастомозов пищеварительной трубки), а также резкое возрастание инфекционных осложнений. Следует еще раз подчеркнуть, что для возникновение гипералиментации практически не имеет значения путь введения нутриентов. Ранее относимые исключительно к парентеральной нутритивной поддержке эффекты гипералиментации с современных позиций объясняются лишь гиперкалорийностью прежних схем парентерального питания за счет избытка в них углеводов. Более того, по справедливому замечанию А.И. Ярошецкого (2012) современное тотальное парентеральное питание по возможности контроля калоража и связанной с этим безопасности является наиболее приемлемым вариантом по сравнению и с естественным, и с энтеральным, и со смешанным питанием. Именно полное парентеральное питание в наибольшей степени может исключить опасность как недостаточного, так и избыточного обеспечения пациента нутритивными субстратами. По данным P.Marik et al. (2003) наибольший риск гипералиментации имеют пациенты со смешанным питанием (до 70% пациентов получают более 110% своей энергопотребности). Основным способом профилактики гипералиментации является обязательный контроль калоража вводимых энтерально или парентерально питательных смесей. При отсутствии возможности точных расчетов следует планировать энергообеспечение пациента в объеме не более 20 — 30 ккал/кг/сут. При этом в качестве источника энергии при проведении парентерального питания предпочтение следует отдавать жировым эмульсиям II поколения (0,7 — 1,5 г/кг в течение 12 — 24 часов с максимальной скоростью инфузии 100 мл/час). Очевидно, что в условиях хирургического отделения при проведении полностью парентерального питания или смешанного питания технически наиболее простым методом решения проблемы передозировки углеводов и гипералиментации будет являться применение сбалансированных по количеству калорий и качественному составу компонентов систем «все в одном» на фоне автоматически контролируемой насосом скорости введения энтеральной смеси.