Роль традиционных диагностических методик в оценке степени нарушения мезентериального кровообращения

Макарова Н.П.(1,2), Чернядьев С.А.(1), Лещинская А.Ю.(1,2)

Екатеринбург

1)Кафедра хирургических болезней лечебного факультета ГБОУ ВПО УГМУ Минздрава России2)Отделение сосудистой хирургии МАУ ГКБ40

Острая мезентериальная непроходимость остается одной из наиболее тяжелых видов ургентной хирургической патологии. Несмотря на несомненный прогресс в развитии современной медицины, добиться снижения показателей летальности в большинстве клиник не удается. Проблема связана не только с поздним обращением пациентов за медицинской помощью, но и со сложившимися стереотипами при выборе тактики в отношении вопросов диагностики и лечения данной категории пациентов. Цель исследования – оценить информативность традиционных диагностических методик и лечебных подходов в отношении пациентов с острой мезентериальной непроходимостью. Материалы и методы. Проведен ретроспективный анализ историй болезни пациентов, пролеченных в 2013-2014 г.г. с диагнозом: острая мезентериальная непроходимость в 2-х хирургических клиниках г. Екатеринбурга – ГКБ №40 и ГКБ №14. Общее число наблюдений - 75, среди заболевших преобладали женщины 47 (62,7%), мужчин было 28 (37,3%). Возраст больных находился в диапазоне от 38 до 97 лет, в среднем 75,0±0,6 лет. Ведущим критерием включения пациентов в исследование стало наличие у пациентов тромбоза в системах верхней брыжеечной артерии (ВБА), нижней брыжеечной артерии (НБА), брыжеечных венах по данным инструментальных методов диагностики, интраоперационной ревизии или секционного исследования. Результаты. Срок заболевания на момент поступления пациентов в приемный покой был от 2,5 часов до 12 суток, среднее время составило 58,4±0,2 часа. Состояние на момент поступления расценено, как крайне тяжелое и тяжелое у 52 (69,3%) пациентов. У 69 (92%) пациентов были выявлены сопутствующие заболевания, среди которых наиболее частой патологией был атеросклероз с поражением различных сосудистых бассейнов – 56(74,7%), гипертоническая болезнь – 52(69,3%), также нарушения сердечного ритма выявлены у 27(36%), сахарный диабет у 19(25,3%) больных. При этом у 15 (20%) пациентов острая мезентериальная непроходимость развилась на фоне постоянного приема дезагрегантов, а у 2(2,7%) антикоагулянтнов в лечебной дозе. Синдром хронической абдоминальной ишемии (ХАИ) по данным анамнеза удалось выявить также только у 2(2,7%) больных. У 29(38,7%) заболевших сбор анамнеза был затруднен в связи с тяжестью состояния Как известно, клиника острой мезентериальной непроходимости вариабельна, зависит от стадии заболевания и не имеет специфических черт. Наиболее частой жалобой, предъявляемой больными была боль – 69(92,0%), слабость отмечали 48(64%) из числа заболевших, тошноту – 45(60%), рвоту - 40(53,3%) пациентов, сухость во рту – 34(45,3%),вздутие живота – 28(37,3%), диарею – 21(28,0%), задержку стула 13(17,3%) больных. Для уточнения диагноза использованы традиционные лабораторные и биохимические тесты, на которых выявлено, что общее число лейкоцитов в периферической крови варьировало от 3,3 до 38,3 в литре (среднее число 17,2±0,2), анемия была выявлена у 14 (18,7%), гематокрит находился в диапазоне от 22 до 57,7 (в среднем 37,9). Электролитные нарушения выявлены у 32 (42,7%) пациентов. Из стандартных инструментальных методов выявления патологии органов брюшной полости наиболее часто использовано ультразвуковое исследование без дуплексного сканирования артериального кровотока в висцеральных артериях – (56)74,7% случаев, на котором только у 11 пациентов (14,6%) удалось выявить наличие свободной жидкости в брюшной полости, у остальных пациентов острая хирургическая патология не была заподозрена. Рентгенография органов брюшной полости выполнена у 48 (64,0%), при этом признаки ургентной патологии на рентгенограмме выявлены у 22 (29,3%) от общего числа заболевших. КТ-АГ проведена лишь 4 (5,3%) пациентам, по результатам которой и был установлен окончательный клинический диагноз. Учитывая клинику острой хирургической патологии, у 68 (90,7%) пациентов предпринята активная хирургическая тактика, остальные 7(9,3%) в связи с тяжестью состояния требовали предоперационной подготовки, в процессе которой они погибли. Наиболее распространенным инвазивным методом диагностики была лапароскопия – 56 (74,7%), на которой диагностирована разная по объему гангрена кишки. При сомнениях в оценке площади поражения у 19 (25,3%) от общего числа больных была произведена конверсия доступа до лапаротомии. У 40 (58,8%) оперированных пациентов гангрена кишки развилась в зоне кровоснабжения ВБА и чревного ствола, у 9 (13,2%) - НБА, у 19 (28,0%) – тотальная гангрена тонкой и толстой кишки. В 58 (85,3%) случаев проведенные оперативные вмешательства носили лишь диагностический характер и только у 10 (14,7%) пациентов с острой мезентериальной непроходимости операция была закончена резекцией нежизнеспособной части кишки, при этом в 1 (1,5%) случае выполнена эмболэктомия из ствола ВБА. В 18 (26,5%) операционных протоколах не найдено описание этапа ревизии магистральных артерий и вен. У 6 (8,0%) пациентов острая мезентериальная непроходимость явилась осложнением проведенных ранее операций по поводу различных видов острой хирургической патологии. Послеоперационный период длительностью от 30 минут до 744 часов (в среднем 34,8 ± 0,2 часа) пациенты проводили в палате реанимации, где получали посиндромную терапию, а затем в отделении. Выписаны с выздоровлением только 6 (8%) от общего числа заболевших острой мезентериальной непроходимостью (5 - после резекций кишки, 1 - с установленным по КТ-АГ тромбозом ВБА на фоне синдрома ХАИ без развития гангрены кишки). Отдаленные результаты лечения известны у выживших пациентов в срок до 12 месяцев: живы 4 пациента, при этом у 1 выявлена тромбофилия, рекомендован длительный прием непрямых антикоагулянтов. 2 пациента погибли в срок 3 и 4 месяца от операции от острых сердечно-сосудистых событий. В изученной группе больных патологоанатомическое исследование проведено 60 умершим (86,9% от общего числа погибших), у остальных не выполнено в связи с волеизъявлением родственников. В 54 случаях (90%) при патоморфологическом исследовании обнаружено тяжелое атеросклеротическое поражение стенки брюшной аорты и в 41 (68,3%) – атероматоз 3-4 степени стволов ВБА и НБА. Выводы. 1. Традиционные клинические, лабораторные и инструментальные методы диагностики острой хирургической патологии, в том числе лапароскопия на ранних этапах развития острой мезентарильной непрходимости малоинформативны. КТ – ангиография выполнена только у 5,3% пациентов с данной патологией, что не позволяет сделать вывод о ее диагностической ценности 2. Учитывая, что только 1,5% всех хирургических вмешательств при острой мезентериальной непроходимости дополнено реконструктивными вмешательствами на артериях, а различные по объему резекции нежизнеспособной части кишки выполнены у 14,7% больных, обязательным этапом интраоперационной ревизии при острой мезентериальной непроходимости должна быть оценка состояния магистральных сосудов для определения возможности восстановления магистрального кровотока 3. При патологоанатомическом исследовании 68,3% пациентов имели тяжелую степень атероматоза брыжеечных артерий, однако только у 2,7% в анамнезе выявлены клинические проявления синдрома ХАИ. Большее внимание должно уделяться вопросам диагностики хронических проявлений недостаточности мезентериального кровообращения и разработке мер профилактики развития острой мезентериальной непроходимости.