Кисетный шов при лапароскопической аппендэктомии

Многочисленные публикации, обобщающие опыт лапароскопических аппендэктомий, как в отечественной, так и зарубежной литературе, показывают, что наложение кисетного шва при этой операции не является обязательным. Это находит подтверждение в Национальных клинических рекомендациях по лечению острого аппендицита. Лигатурный способ лапароскопической аппендэктомии рассматривается как «золотой стандарт». В приказе № 320 от 13.04.2011 г.  «О единой тактике диагностики и лечения острых хирургических заболеваний органов брюшной полости в лечебно-профилактических учреждениях департамента здравоохранения города Москвы» говорится о том, что при выполнении лапароскопической аппендэктомии необходимо применять лигатурный способ обработки культи червеобразного отростка и лишь при воспалительных изменениях купола слепой кишки необходимо производить погружение культи червеобразного отростка с помощью кисетного шва. В то время как при традиционной аппендэктомии диктуется облигатное погружение культи отростка.

С 2008 по 2014 гг. выполнено 434 лапароскопических аппендэктомий по поводу острого аппендицита. Средний возраст составил 32,5 года, соотношение мужчин и женщин – 1:9. В 18% случаев во время операции выявлены признаки ограниченного серозно-фибринозного перитонита. Гистологически флегмонозный аппендицит верифицирован в 84%, гангренозный  - в 12%, катаральный – в 4% случаев. Сроки госпитализации пациентов после лапароскопической аппендэктомии составили 4,7 ± 1,1 дня. У всех пациентов проводилась обработка брыжеечки червеобразного отростка монополярной коагуляцией и лигирование аппендикса у основания петлями Редера. В 403 (93 %) случаях мы производили формирование кисетного шва, перитонизирующего культю червеобразного отростка. Следует признать, что наложение кисетного шва при соблюдении методики и наличии мануальных навыков увеличивает время операции не более чем на 7-10 минут.

Выводы. Необходимо признать, что формирование кисетного шва является технически более сложной процедурой, чем лигирование культи червеобразного отростка с помощью петель Редера, не говоря уже о клипировании червеобразного отростка, что, мы надеемся, уже не применяется. В то же время, перитонизация культи червеобразного отростка при деструктивных формах острого аппендицита позволяет снизить риск несостоятельности культи аппендикса и развития внутрибрюшных абсцессов или других осложнений. Также понятно, что погружение культи червеобразного отростка при лапароскопической аппендэктомии у пациентов с деструктивными формами аппендицита позволяет избежать конверсии и является экономически более оправданным, нежели использование линейного сшивающего аппарата. Однако следует отметить, что формирование кисетного шва в условиях воспаленной стенки купола слепой кишки, является далеко не простой задачей, требующая от хирурга определенных мануальных навыков. Поэтому попытки наложения шва в руках неопытного специалиста приведут либо к вызову в операционную более опытного специалиста, которому придется работать еще в более неблагоприятных условиях, либо к конверсии. Поэтому мы ратуем за более рутинное использование кисетного шва.

Таким образом, мы рекомендуем более рутинное использование кисетного шва при лапароскопической аппендэктомии с целью профилактики осложнений и формирования более совершенных мануальных навыков, необходимых для выполнения сложных лапароскопических оперативных вмешательств