Оперативное лечение нестабильных трех- и четырехфрагментарный переломов проксимального отдела плеча в пожилом возрасте

Частота переломов плеча составляет от 6 до12 % от всех переломов и около  25%  от переломов верхних конечностей.

Переломы проксимального отдела плечевой кости находятся на втором месте среди переломов костей верхней конечности, являясь в основном внутрисуставными. Среди них трехфрагментарные и четырехфрагментарные оскольчатые переломы и переломы со смещением в  30%  являются нестабильными и  требуют оперативного лечения.

Целью исследования нашей работы была оптимизация хирургического лечения многооскольчатых  переломов  проксимального отдела плеча в пожилом возрасте

В отделении травматологии и ортопедии  ФГБУ КБ №1 МЦ УДП РФ за 2010 по 2015 годы проведено оперативное лечение 63 пациентам с переломами проксимального отдела плечевой кости в возрасте от 60 до 98 лет, большинство находилось в возрасте 60-70 лет. Мужчин было 21, женщин - 42.

По локализации и виду переломы в соответствии с универсальной классификацией переломов Ассоциации остеосинтеза (УКП АО) и  Neer разделились следующим образом. Переломы верхней трети  плечевой кости(тип 11-А,В,С ) - 63 пациента :

1. 3 (4,75%) пациента тип 11 В3, С2 – группа пациентов с тяжелой соматической патологией- высоким риском оперативного лечения старше 80 лет.
2. 8 (12,75%) пациентов тип 11 В2-3, С2-3 от 60 до 75 лет.
3. 52 (82,5%) пациента - из них 35 трехфрагментарных переломов по Neer, и  17 четырехфрагментарных переломов по Neer, переломо-вывихов (тип 11-В3,С3) от 60 до 98 лет;

Все пациенты прооперированы от 1 до 5 дней после операции, основная масса 49 (77,7%) в первые 48 часов. В зависимости от характера и локализации перелома, соматического статуса пациента применены следующие оперативные методики:

- у пациентов первой  группы,  тяжело отягощенных соматически, при переломе В3, С2 трем пациентам проведена операция закрытая репозиция, остеосинтез пучком спиц чрезцервикально под контролем ЭОПа

- у пациентов второй группы, при переломе В2-3, С2-3  трем пациентам проведена операция открытой репозиции из мини доступов, остеосинтез спонгиозными винтами под контролем ЭОПа

 - у третьей группы, при переломах В3,С3, все 52 больных  прооперированы титановыми пластинами с угловой стабильностью ,, Penta platte”  и ,,Konegsee.”

Кроме обычной рентгенологической предоперационной подготовки проводилась КТ с построением трехмерной проекции для уточнения положения отломков и осколков, для уточнения повреждения вращательной манжеты - МРТ.

Остеосинтез проводился под проводниковой   анестезией или сочетанной в положении пациентов полусидя на операционном столе.  В работе использовалось два доступа:  дельтовидно- грудной или  чаще наружный- с рассечением дельтовидной мышцы. Во время операций контроль за положением  костных отломков осуществлялся при помощи ЭОП. Во время открытой операции при оскольчатых переломах для создания стабильного остеосинтеза пластиной с угловой стабильностью, особенно у пожилых пациентов, использовали временный интраоперационный чрезкостный шов викриловой нитью, дополнительная интраоперационная фиксация спицами. После зашивания раны пациентам фиксировали верхнюю конечность ортезами с дополнительной фиксацией к торсу пациента. В раннем послеоперационном периоде начинали раннюю- как правило с первых суток лечебную физкультуру с кистью и с 3-5 суток с  предплечьем, а с 5-7 дня ЛФК плеча. Дополнительно использовали в лечении сосудистую, дезагрегантную, метаболическую, антибиотикотерапию терапию,  ФЗТ- лазеротерапию, УВЧ .  После снятия швов на 10- 14 сутки после операции и купирования болевого синдрома выписывали на амбулаторное лечение с использованием ЛФК и  ФЗТ. Через 4 и 6 недель после операции пациентам проводилась контрольная рентгенография операции с дальнейшими рекомендациями контрольного осмотра и решения для удаления погружных конструкций через полгода по показаниям. 

Отдаленные результаты были изучены в сроки от 6  до 48 месяцев. Оценивалась восстановление оперированной конечности по опросному листу с использованием анкеты, содержащей 20 функциональных тестов (4). 

Результаты и их обсуждение:

В первой группе у всех пациентов результаты удовлетворительные, несмотря на раннюю миграцию спиц у пациетки через 2,5 месяца- спицы удалены, переломы срослись.

 Во второй группе пациентов у 2-х пациентов результаты хорошие, у 6- удовлетворительные.

В третьей  группе- в  старшей возрастной группе пациентов от 60 до 94 лет хорошие результаты пластинами с угловой стабильностью были отмечены у 39 , удовлетворительные у  11  и неудовлетворительный лишь у 2 больных  с типом перелома С3. У  1 пациентки случился перифрактурный перелом из- за падения на больное плечо. Через 1,5 месяца    была проведена повторная операция с удалением металлоконструкций и реостеосинтезом пластиной с угловой стабильностью.  У второй пациентки развился склероз головки с сохранением суставной поверхности и миграцией винтов -  металлоконструкции были  удалены. Восстановление функции конечности  у этих больных  отмечалось через 4 и 6  месяцев соответственно после операции – вплоть до  отведения руки в межлопаточную зону.

Остеосинтез пластинами с угловой стабильностью  с минимальным скелетированием костных фрагментов, с дополнительной фиксацией трансоссально викриловыми швами осколков  характеризуется достижением прочной фиксации  костных отломков при  минимальной компрессии кости. Это сводит риск  асептических повреждений костной ткани к минимуму, особенно у пациентов пожилого возраста с выраженным  остеопорозом.

Таким образом,   остеосинтез проксимальных трехфрагментарных и четырехфрагментарных оскольчатых переломов  плечевой кости характеризуется достижением хороших и удовлетворительных результатов у большинства пациентов. Это   позволяет заключить, что метод открытого остеосинтеза пластиной с угловой стабильностью у людей старше 60лет, и пациентов с выраженным остеопорозом среди групп переломов  В3-С3  является приоритетным.  Дифференциальный подход учитывающий характер перелома, сопутствующие заболевания, оперативное пособие с применением современных имплантатов, проведенное в возможно ранние сроки от получения травмы, позволяет добиться положительных результатов лечения в большинстве случаев.