Клинический случай проведения второго этапа реабилитационного лечения пациентки повторного паренхиматозно-субарахноидально-вентрикулярного кровоизлияния в левой гемисфере головного мозга.

Пациентка С, 56 лет, поступила на курс реабилитационного лечения в послеоперационном периоде повторных нейрохирургических вмешательств по поводу: субарахноидального кровоизлияния от 10.07.22г, повторного паренхиматозно-субарахноидально-вентрикулярного кровоизлияния в левой гемисфере головного мозга от 22.08.22г. с вторичным ишемическим поражением левой лобной и правой затылочной областей с жалобами на головные боли, тяжесть в голове, головокружение, выраженную общую слабость, быструю утомляемость.

Из анамнеза известно, что 10.07.22г. больная перенесла субарахноидальное кровоизлияние. Находилась на стационарном лечении, проводилось обследование, диагностирована аневризма передней соединительной артерии. Планировалось оперативное лечение – эмболизация аневризмы. 22.08.22г. – развилось повторное паренхиматозно-субарахноидальное кровоизлияние в левой гемисфере с прорывом крови в желудочковую систему. 22.08.22г. в экстренном порядке выполнена эмболизация аневризмы передней соединительной артерии.
С 08.09.22г. – ухудшение состояния в виде снижения уровня сознания, двигательной активности. Тяжесть состояния обусловлена развитием эписиндрома. По результатам ЭЭГ – признаки бессудорожного эпистатуса. На фоне увеличения дозы антиконвульсантов отмечалось уменьшение эпиактивности, однако сохранялось угнетение сознания до сопора. По данным МРТ признаки ликвородинамических нарушений – определяется арезорбтивная гидроцефалия с перивентрикулярным отеком. Осмотр офтальмолога – застойные диски зрительных нервов. 23.09.22г. выполнено вентрикулоперитонеальное шунтирование справа с установкой шунта среднего давления Medtronic. В послеоперационном периоде сохранялось угнетение сознания до сопора, явления дыхательной недостаточности, продолжалась ИВЛ. С 29.09.22г. больная экстубирована, на самостоятельном дыхании. По результатам неоднократных микробиологических исследований – признаки системной воспалительной реакции, грибковой инфекции. Проводилась многокомпонентная антибактериальная и противогрибковая терапия с положительным эффектом.

26.10.22г. пациентка была госпитализирована в неврологическое отделение с палатами реабилитации больных с нарушением функций ЦНС с целью проведения курса реабилитационной терапии.

Рис. 1, Рис. 2 27.08.2022г.

При поступлении в неврологическом статусе: В сознании, контактна, ориентирована в месте, собственной личности правильно, не мотивирована. Правильно отвечает на все вопросы. Выполняет инструкции. Астенизирована, быстро истощается. Менингеальных знаков нет. ЧМН: Зрачки D=S. Фотореакции сохранены. Легкая сглаженность левой носогубной складки. Глоточный рефлекс сохранен. Язык по средней линии. Парезов нет. Сухожильные рефлексы оживлены, с расширением рефлексогенных зон, S=D. Патологических стопных знаков не выявляется. Мышечный тонус не изменен. Нарушений чувствительности не выявляется. Пальценосовую пробу выполняет с дисметрией с двух сторон.

Обращал на себя внимание выраженный астенический синдром, снижение мотивации, когнитивные нарушения.

За время госпитализации отмечалась тенденция к выраженной гипокалиемии, на фоне которой неоднократно происходили пароксизмы фибрилляции предсердий, купировавшиеся ЭИТ и медикаментозно. Коррекция К крови проводилась инфузионно, большими дозами панангина, в дальнейшем – пероральным приёмом панангина, верошпирона.

Также за время нахождения в стационаре, на фоне принимаемой ранее массивной антибактериальной терапии, у пациентки отмечались повторные обострения антибиотикоассоциированного колита, купировавшиеся медикаментозно.

Учитывая выраженную сопутствующую соматическую патологию, когнитивные нарушения с низким уровнем мотивации, реабилитационный потенциал был оценен как низкий. Исходя из этого были сформулированы промежуточные цели медицинской реабилитации и составлена реабилитационная программа, включавшая в себя:

• ЛФК (Индивидуальные занятия лечебной физкультурой при заболеваниях центральной нервной системы и головного мозга дважды в день;
• Механотерапия (Мотомед нижних конечностей);
• Массаж стоп и голеней (имитация подошвенного давления на аппарате «Корвит»);
• Баланстерапия («Balance thera trainer»);
• Индивидуальные занятия с психологом (Сенсорная комната (психологическая разгрузка, аппаратный массаж);
• Индивидуальные занятия с логопедом.

Рис. 3, Рис. 4 11.11.2022г.

На фоне проведённой комплексной реабилитационной терапии отмечена положительная динамика: пациентка самостоятельно присаживается и ложится, стала дольше сидеть, стоит в ходунках и делает несколько шагов с поддержкой, улучшился аппетит. Отмечается выраженное улучшение когнитивных функций, появление мотивации. Пациентка адаптирована к креслу-каталке.